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卵巢储备能力预测指标的研究进展 在人类辅助生殖技术（art）中，正确评估卵巢的储备能力以及控制对超诱导（coh）的反应能力，有助于指导育种医生制定合理的促排卵计划，预测体外受精神复制（ivf-et）的成功率和预后。传统的预测卵巢储备能力的指标,如卵泡刺激素(follicle stimulating hormone,FSH)、雌二醇(estradiol,E2)、抑制素B(inhibin B,INH B)、基础窦卵泡计数(antral follicle count,AFC)等评估卵巢储备和ART结局并不十分令人满意。近年研究发现,血清抗苗勒管激素(anti Müllerian hormone,AMH)水平作为评估卵巢储备能力和ART结局的指标,已显示出极大的优越性。因此,本文就AMH在ART中的应用做文献综述。 人类amh型受体的生物学活性 AMH也称苗勒抑制物质(Müllerian inhibiting substance,MIS),是由两个相同的70 kb亚基组成的二聚体糖蛋白,相对分子质量为140 000,属蛋白质激素转化生长因子-β(TGF-β)超家族成员。人类AMH基因位于第19号染色体短臂(19p13.3)上,长约2.4～2.8 kb,编码560个氨基酸组成的蛋白前体,其羧基端为活性作用端,只有经水解释放的12 kb羧基末端的二聚体才具有促进苗勒管的退化及抑制某些肿瘤生长和分化的生物学活性。AMH及其他TGF-β家族成员,如抑制素(inhibins)、活化素(activins)、骨形成蛋白(BMPs)、生长分化因子(GDFs)等均由Ⅰ型和Ⅱ型受体组成,此类受体是跨膜丝氨酸-苏氨酸激酶受体。AMHRI分为两类:TGF-β活化素受体样激酶:ALK1,ALK4和ALK5;BMP受体样激酶ALK2,ALK3和ALK6。目前已明确的是AMH通过Ⅱ型受体起作用,人类AMHⅡ型受体基因在1994年已被克隆,总长7.6 kb,位于12号染色体长臂(12q12～q13)上,有11个外显子组成。在雄性,AMH由睾丸未成熟的Stertoli细胞分泌,在苗勒管退化期、胎儿期、儿童期直至青春早期AMH的分泌保持较高水平,峰值出现在生后4～12个月,青春期后迅速减少,成年后AMH分泌保持低水平;在雌性,胎儿期卵巢颗粒细胞通常不表达AMH,只有出生后生成卵泡的卵巢颗粒细胞分泌极少量的AMH,分泌高峰在青春期和成年。 血清AMH水平在健康妇女整个月经周期中相对较为稳定,若以出现LH峰日定义为第0天,第-14～-12天即月经期的AMH水平为(3.8±1.2)μg/L,分泌高峰和低谷分别在第-12天和第14天,分别为(3.9±1.3)μg/L和(3.4±1.1)μg/L。目前,大多研究均提示与INH B,E2,FSH和AFC相比,在不同月经周期或同一月经周期的不同时期,AMH水平均和基础FSH呈相关性,波动范围最小,保持相对稳定。AMH的主要生理作用是抑制苗勒管的发育和调节生殖细胞、性腺的发育,另外还具有抗增殖、抑制肺表面活性物质积聚等作用。 干预运动对pmh的影响 一、 amh蛋白的变化 在ART过程中垂体降调节主要是通过使用促性腺激素释放激素(GnRH)类似物使垂体细胞发生去敏感,使受体不能与GnRH结合,且受体数目减少,抑制垂体的分泌功能。GnRH类似物主要包括GnRH激动剂(GnRHa)和GnRH拮抗剂(GnRHA)。在降调节过程中,注射GnRHa达必佳12 h内,FSH和LH分别增加5倍和10倍,主要是因为发生所谓的“flare-up”效应,但同时是否引起及如何引起卵泡募集和发育的改变尚不清楚。AMH蛋白主要定位于初级卵泡及原始卵泡及其颗粒细胞上,在原始卵泡向次级卵泡发育及卵泡激活方面起着重要作用。因此可以建立该假说:若垂体降调节影响卵泡的募集和发育可能导致血清和卵泡液中AMH水平变化。使用GnRHa刺激试验证实,注射达必佳0.1 mg24 h内血清AMH水平无明显变化,FSH,E2和INH B水平明显升高,说明在短期内AMH的分泌不受GnRHa的影响。但在ART中常常需要长期使用GnRH类似物,AMH的分泌是否同样不受影响尚需研究证实。Mohamed等认为,在使用长效GnRHa诺雷德4周和8周后AMH水平无明显变化,说明生长卵泡池的数量并无明显改变,降调节并不影响基础卵泡的数量。相反,另有研究收集未进入超排卵周期的基础血清和经过GnRHa降调14 d后的血清,发现降调14 d后卵巢体积和卵巢血流均明显减小,但小的窦卵泡数(AFC)未见明显改变;和基础AMH水平相比,降调14 d后的AMH约增加32%,INH B,FSH,LH和E2约降低40%～50%。小的窦卵泡数目未见明显改变可能是垂体降调节限制小卵泡的募集过程;AMH水平在降调节后增加可