肌袖性房性心律失常38例.docx

肌袖性房性心律失常38例 临床工作中，室性早搏（室早）、室性心动过速（室速）、室速（室照）、室向运动（室照）和室向运动（室向运动）是一种常见的心律失常。然而,随着对房性心律失常解剖和电生理机制研究的进展,以及对其各种心电现象更加细致的分析,一些房性心律失常的心电图命名与诊断出现了一些易于混淆,而且滞后于电生理研究进展的现象。例如,如何诊断持续时间仅有零点几秒或数秒的类似房扑或房颤表现的心电图(图1) 如何诊断图形似房扑,频率为房速的心电图表现(图2) 如何诊断同一份心电图上出现3种,甚至3种以上的房性心律失常?这些“紊乱性房性心律失常”有何临床意义?其发生机制是什么?是否可以通过导管射频消融的方法根治?目前的心电图诊断标准和临床知识对于以上类似表现常常难以肯定。随着心脏电生理学的发展和临床经验的积累,我们发现这些有着独特心电图特点的心律失常有其固有的临床特征,潜在相似的电生理和解剖机制,以及共同的转归——房颤。我们对38例房性心律失常患者的心电生理和临床资料进行了分析,发现这些房性心律失常与肌袖(muscular sleeve,MS)电活动有关。因此,我们结合文献,对这种房性心律失常提出了一个新的命名——肌袖性房性心律失常。 一、 肌色心律失常的表现 肌袖性房性心律失常是指由缠绕于肺静脉或腔静脉壁上的心肌组织(肌袖)发放的单个或连续、有序或无序的快速电冲动,触发或驱动心房肌所致的房性心律失常。触发是指由肌袖组织发出的冲动传至心房引起心房组织的与肌袖电活动类型不同或无关的快速电活动,当肌袖电活动终止后,心房肌的快速电活动依然存在。典型现象是肌袖性房早诱发阵发性房颤或肌袖连续电活动诱发的峡部依赖性房扑。驱动是指引起房性心律失常的心房肌的快速电活动,其发生和持续恒定与肌袖的快速电活动有关,当肌袖电活动终止后,或隔离肌袖与心房的电或解剖连接后,心房的快速电活动随之终止,如肌袖驱动性房速、房扑或房颤。 命名为肌袖性心律失常的依据有:①缠绕于肺静脉和腔静脉壁上的肌袖组织可自发快速、有序或无序的电活动;②肌袖与心房之间既有解剖学上的连续,也有生物电的相互传导;③肌袖的电活动传至心房可引起各种房性心律失常(触发或驱动机制);④这种与肌袖电活动相关的心律失常有自己的心电图和心电生理特点;⑤对诊断、临床处理、预后有一定意义。 二、 肌肉大厅性心律失常的临床特征和分类 (一) 病例对照治疗 ①中老年多发,本组38例的平均年龄为53岁,男性略多于女性(3∶2);②平时多有阵发性心悸、气短、胸闷和/或乏力等症状,病史多为数年(0.5~20年)。发作时常无明确诱因,以活动或情绪激动后发作多见,白天发作多于晚间;③多数患者无器质性心脏病史。部分病例有高血压史和/或左心房增大;④有2种或者2种以上的房性心律失常并存;⑤抗心律失常药物治疗效果不佳,所有病例均服用过3种以上抗心律失常药物,其中5例应用钙拮抗剂和β受体阻滞剂后发作减少;⑥长期多次发作后,易转变为持续性或慢性房颤,需复律治疗(7/38,18%)。 (二) 房颤心动过分 肌袖性房性心律失常的分类是根据心房的电活动特点而不是根据肌袖的电活动类型和频率分类的。例如,肌袖的快速连续和不规律的电活动,传到心房可以表现为房速、房扑,也可以表现为房颤。按照房性心律失常的心电图表现,可分为以下几类:①肌袖性房早;②肌袖性房速;③肌袖性房扑;④肌袖性房颤;⑤肌袖性紊乱心房律。如果按心脏电生理学特点和发作时与肌袖电活动的关系可进一步分类为:①肌袖性房早(1∶1驱动性、非1∶1驱动性);②肌袖性房速(1∶1驱动性、非1∶1驱动性;触发性);③肌袖性房扑(1∶1驱动性、非1∶1驱动性;触发性-峡部依赖性、非峡部依赖性);④肌袖性房颤(1∶1驱动性、非1∶1驱动性;触发性);⑤肌袖性紊乱心房律(驱动性、触发性)。 三、 肌瓣性室性心律失常的定义、心电图和心理特征 (一) 心律失常事件 窦性心律时心电图多正常,部分病例有P波异常,表现为P波较宽、圆钝或者有明显切迹。多在Ⅱ导联明显,P波较高大,与QRS波电压不呈比例。尤其在心律失常发作后明显。本组有16例,占42%(图3)。这种P波异常是否反映心房解剖或电的异常,以及与肌袖性房性心律失常之间的联系尚不明了。 (二) 肌腱、袖子和早搏 1. 定义 起源于肌袖组织的单一或连续数个电冲动传到心房引起心房的单一或连发的提前激动。 2. 房早二联律时间表12p ①配对间期短,多在200~400 ms之间,又称为P在T上(P on T)房早。由于配对间期短,易出现P′R延长、室内差异传导和P′波不下传,房早二联律时如连续出现P′不下传,易误诊为窦性心动过缓。如P′波与T波完全重叠同时伴室内差异传导易误诊为室早。如房早连发,由于第二个房性激动不能下传心室,往往与第一个房早下传的QRS波重叠