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左心房电解剖caro指导下标测消融源于左房速的初步探讨 由于左心耳的房性心动过速（房速），传统的电生理标准溶入方法很难。近年来已证明电解剖标测对复杂房性和室性心律失常的导管消融帮助很大。我们采用Carto标测系统指导消融3例源于左心耳的房速,以探讨其使用价值。 数据和方法 房性心动过速 3例患者均为女性,年龄分别为37、20和27岁,有阵发性心慌病史2～7年,发作时心电图诊断为“房性心动过速”,3例房速的发作几乎为持续状态,至少使用3种以上抗心律失常药物无效。X线胸片和超声心动图检查未发现患者有器质性心脏病。 脉和双侧股静脉植入 术前停用所有抗心律失常药物5个半衰期以上。经右颈内静脉和双侧股静脉放入冠状静脉窦、希氏束、右心室和高位右心房电极导管。如房速为持续状态则直接在心动过速时标测,否则心房分级或程序刺激诱发房速,然后再行Carto标测。 左病房和左心耳三维解剖内强组织的电激学检查 电解剖标测采用Biosense Webster公司的Cauto XP系统。穿刺房间隔成功后,经房间隔穿刺鞘管送入Navistar标测消融导管,直接在心动过速时取点标测左心房,一般左心房取点50～80点,左心耳5～10点。利用回撤导管的方法标出4个肺静脉。以此方法构造出左心房、左心耳和4个肺静脉的三维解剖和激动顺序的三维图像。三维图像的红色代表最早激动时间,紫色代表最晚激动时间,中间有黄绿蓝等过渡颜色分别代表不同的过渡电激动时间。因而在三维图像上可以很直观地看到房速的最早激动部位,即心动过速的起源点,标测导管指向红色起源点,然后仔细寻找A波最早激动点。 控制板巩固 结合Carto标测和激动时间标测确定最佳靶点位置后,进行试消融,设置功率20～30 W,温度55℃,放电10 s内终止房速为有效靶点,继续巩固放电60 s。术后观察30 min～1 h,再次应用心房刺激包括静脉点滴异丙肾上腺素后再次应用心房刺激诱发心动过速进行检验。 成功标准和排除标准 内容包括患者的症状、12导联心电图、动态心电图等。成功标准为患者无症状,术后3个月内每月复查动态心电图,3个月后每3～6个月复查1次心电图,患者无心动过速发作,无需服用任何抗心律失常药物。 左心功能模型的建立 3例患者体表心电图特点(图1)。 3例患者心动过速周长分别为430、320和440 ms,常规心内电生理标测A波最早激动在冠状静脉窦(CS)1～2。Carto标测红色激动点在左心耳,然后红色区域向左心房前壁、后壁传播,再激动房间隔,最后激动下后壁(图2),左心房整个激动时间为220、210和240 ms。最终确定左心耳为房速起源点,机制考虑为局灶性房速。将标测消融导管送入左心耳,导管指向红色起源点,成功靶点局部A波较体表心电图P波分别提前30、50和65 ms,在此部位放电消融,能量20～25 W,在放电1、3和7 s时终止房速。巩固能量分别为20 W×80 s、20 W×90s和20 W×120 s。成功靶点2例在左心耳基底部,1例在左心耳后壁,该例患者放电时有疼痛感觉,停止放电后消失。 随访5～8个月,房速无复发,患者不需要服用任何抗心律失常药物,无近期和远期并发症。 房速认识和部位 左心耳从解剖来讲,与左心室、左心房以及左上肺静脉相毗邻,来源于左心耳的电活动因同时激动左心房前壁、后壁、左上肺静脉,因此常规电生理方法很难区别是来源于左心房、左心耳还是左上肺静脉。Carto标测不但可以清楚显示最早激动点来源于左心耳,而且可以清楚地显示左心耳具体部位,如左心耳顶部、前壁或后壁,明显缩短了标测时间,减少了左上肺静脉的无效放电。而且Carto标测可以直观地显示左心耳,这样可以比较准确地确定大头消融导管是否位于左心耳以及在左心耳的具体部位。 关于房速为什么起源于左心耳,有报告认为是由于左心耳扩张所致。Gold等报告48例左心耳扩张的患者60%有心慌症状,40%有房颤病史。左心耳平均体积2 mm×2 mm×18 mm。本文3例超声心动图未提示扩张。 Tang等分析31例房速的体表心电图,结果显示V1导联正向对于左心房房速的敏感性和特异性分别为93%和88%,aVL导联正向时的敏感性和特异性分别为88%和79%。本文3例患者V,导联均正向,Ⅰ、aVL导联为负向,符合左心房房速的体表心电图特点,另外,Ⅱ、Ⅲ、aVF均为正向提示房速起源点较高,因此根据心电图特点可能有助于部位的判定,但需进一步增加病例数。Tang等报告31例房速,左心耳房速只有1例。 另外在射频消融方面,将大头消融导管送到左心耳顶部有时很困难,尤其是左心耳壁很薄,因此不管是导管操作还是放电消融需要十分小心,因为左心耳穿孔造成心脏压塞,穿孔部位往往很难以闭合。尽管2例患者无任何并发症发生,但1例患者对疼痛的反应还是比较剧烈的。另外国外报告巨大左心