希氏束旁房速心电生理特点及射频消融治疗分析.docx

希氏束旁房速心电生理特点及射频消融治疗分析 随着室性心动过速（室速）高频消波分析的深入，人们逐渐注意到，室速通常来自特定的部位，如冠状甲口、koch三角形、肺静脉、横截面、间隔等。这种认识的深入, 简化了手术术式, 降低了手术的难度, 显著提高了手术成功率。本研究分析了希氏束旁房速的临床电生理特征及射频消融。 1 数据和方法 1.1 希氏束旁的房速 入选自2009年1月至2014年5月在首都医科大学附属北京安贞医院心内科就诊的经心内电生理检查和射频消融证实其起源点位于希氏束旁的房速, 简称希氏束旁房速18例, 其中男2例, 女16例, 年龄31~68 (40±9) 岁, 病史1~10年。其中1例患者于外院电生理检查提示为房室结折返性心动过速, 并行慢径消融, 消融后仍能诱发心动过速, 考虑为房速;4例患者于外院行电生理检查示房速, 2例未行射频消融治疗, 1例于希氏束旁消融成功1月后复发, 1例消融失败并造成I度房室传导阻滞。 1.2 房速的测量及诊断 所有患者术前停用抗心律失常药物5个半衰期以上, 分别描记窦性心律和房速发作时的标准12导联体表心电图。局麻下常规穿刺双侧股静脉和左侧锁骨下静脉, 将四极电极沿动脉鞘分别放至希氏束 (HBE) 及右室心尖部 (RVA) , 将十极电极送入冠状静脉窦 (CS) , 同步记录以上各部位心内双极电图和体表心电图。经股静脉送入大头导管至右房行标测消融, 4例使用三维标测系统, 14例使用传统X线二维标测。行常规电生理检查及三磷酸腺苷 (ATP) 试验, 房速的诊断根据文献所述的标准方法。 使用4 cm大头导管进行标测, 同时打开ABL12和ABL34, 通过观察ABL12和ABL34局部A波的早晚来指导大头的走向, 最早激动时间是通过测量局部电位距离P波起点来确定的。如右房标测提示激动最早位于希氏束附近, 17例患者首选经动脉逆行标测主动脉无冠窦, 1例患者穿房间隔于左房标测消融, 失败后逆行标测无冠窦, 如无冠窦标测消融失败则重新回到右房, 在希氏束旁仔细标测消融。 1.3 心动过速消除靶点 射频消融采用4 mm温控大头导管 (Biosense Webster, Cordis) (或盐水灌注导管, Navi Star thermocool, Cordis) , 给予55°C, 25~35W (或43°C, 25~35W, 盐水速度17 ml/min) 消融。放电10 s心动过速终止后继续放电90 s, 消融终点为使用异丙肾上腺素后心房刺激心动过速仍不能诱发。判断成功靶点位于希氏束旁的标准:左前斜和右前斜透视下消融导管位于距离希氏束导管顶端1 cm内;靶点局部双极电图有A, 有V。 2 结果 2.1 心动过速情况 所有患者入院查体, 超声心动图, 胸片检查均未见异常。16例患者心动过速为阵发性, 突发突止, 2例心动过速为无休止 (1例右房希氏束旁消融成功, 1例无冠窦内消融成功) 。5例患者外院使用ATP (0.2 mg/kg) 能终止心动过速, 14例患者临床诊断为室上性心动过速, 所有患者服用1~2种抗心律失常药物无效。 2.3 不同分级代谢的房速诱发 术中电生理检查16例患者为窦性心律, 2例为心动过速持续发作。14例患者心房程序期前和/或分级递增刺激均反复诱发单一形态的房速, 2例患者需要给予异丙肾上腺素后心房分级刺激始能诱发房速, 心房快速起搏均能终止房速, 2例患者心室程序期前和/或分级递增刺激亦反复诱发房速, 诱发房速的方式为V-A-A-V。房速周长为 (320±68) ms, 右房标测提示激动呈向心性, 最早心内激动均位于希氏束附近, 希氏束远端均领先体表心电图P波 (14±7) ms (图2) , 10例呈1∶1房室传导, 8例伴房室2∶1或文氏传导。 2.4 无冠窦内消解及放电情况 根据典型的心电图特征及心内激动顺序 (希氏束局部A波最早, 且领先于体表P波) , 17例患者首选经右侧股动脉逆行标测主动脉根部, 15例于无冠窦内消融成功 (经主动脉根部造影证实) , 局部电位大A大V波 (或小V) , 2例无冠窦内消融失败, 于右房希氏束旁标测消融成功, 局部电位小A大V。1例患者首选于左房标测, 提示最早点位于间隔侧, 但局部电位落后于右房希氏束处, 后改行无冠窦内消融成功。无冠窦内消融成功患者14例成功靶点A波较右心房最早心房激动 (HBE远端) 提前617 ms, 且无明显希氏束电位 (图2) , 2例房速靶点局部A波与HBE远端A波平齐 (但无冠窦内A波振幅高于右房HBE远端A波振幅) 亦消融成功。11例无冠窦消融成功房速第1次放电即终止, 平均放电终止房速的时间18 (4.3±0.8) s (图3、图4) , 房速终止前无心动过速加速或减速现象。无冠窦内