鼻科病证：鼻鼽的诊疗.docxVIP

PAGE PAGE 1 鼻科病证：鼻鼽的诊疗 鼻鼽亦称鼽嚏，多因禀质特异，脏腑虚损，兼感外邪，或感受花粉、粉尘及不洁之气所致，以突然或反复的鼻痒、喷嚏频作、清涕如水、鼻塞等症为主要表现。西医过敏性鼻炎（变态反应性鼻炎）属本病范畴。本病可发生于任何年龄，但以青少年居多。病程久者，可引起鼻息肉。 [历史沿革]鼻鼽之名出自《素问·脉解》，《医学纲目》将其作为病名。古代文献对本病论述丰富。《礼记·月令》说：“季秋行夏令，则其国大水，冬藏殃败，民多鼽嚏”，这是关于鼻鼽的最早记载。《内经》中对鼽、嚏已有大量论述，并认为其病因与时令气候有关，如《素问·金匮真言论》说：“春善病鼽衄……故冬不按跷，春不鼽衄。”《素问·气交变大论》说：“岁金不及，炎火乃行……民病肩背瞀重，鼽嚏，血下便注。”《素问·五常政大论》说：“少阴司天，热气下临，肺气上从……喘呕，寒热，嚏鼽，衄，鼻窒。”《素问·六元正纪大论》说：“少阳司天之政……三之气……民病……鼽衄，渴，嚏欠。”《素问·至真要大论》亦认为少阴司天，热淫所胜，或少阳司天，火淫所胜，以及少阴之复，燠热内作等，均致鼽嚏。又《素问·宣明五气》说：“五气所病……肾为欠，为嚏”。认为肾气不足，则呵欠、喷嚏。《内经》的论述对后世医家影响深远。 隋·巢氏《诸病源候论》卷二十九认为肺脏虚冷是发病的主要原因，指出：“肺气通于鼻，其脏有冷，冷气入乘于鼻，故使津液不能自收。” 唐·孙思邈《备急千金要方》卷六上有治疗鼻塞脑冷出清涕的方剂，提出了脑冷肾寒的病因、症状及治疗方剂。 宋·赵佶《圣济总录》卷一百一十六指出鼻流清涕不能自收，是由于“肺脏感寒，寒气上达”的缘故。 金·刘河间《素问玄机原病式·六气为病》指出：“痒为火化，心火邪热干于阳明，发于鼻而痒则嚏也。”认为鼻痒、喷嚏是由于火热侵及阳明所致。 明·戴思恭《秘传证治要诀及类方》卷十说：“清涕者，脑冷肺寒所致，宜细辛、乌、附、干姜之属。”指出了脑冷肺寒的病因及其治疗药物。而徐春甫《古今医统》则认为：“鼻鼽者，热客太阴之经也。”指出了邪热犯于肺经的病因病理。 清·林佩琴《类证治裁》卷六认为：“有流涕成鼻鼽者，肺受寒而成，宜温散，苍耳子散。”其论述与《圣济总录》“肺脏感寒”相同，还指出了辛温散寒的治法与方药。 综上所述，历代医家对本病的论述有主寒、主热之分，有肺脏虚冷、脑冷肾寒、肺脏感寒、脑冷肺寒等不同观点；主热者，有心火邪热干于阳明、邪热客肺等。前者为多数医家所倡导。 【病因病理】 本病有内因与外因二个方面，以内因为主。外因多为风寒异气侵袭，内因多为肺脾肾阳气亏虚、卫表不固，或肺胃、膀胱郁热。发作时多有营卫失调。病程长者，因耗气伤津，或邪毒久羁，以致病因病理更为复杂。 1．气虚鼻窍失煦：肺主气、主卫外。若先天不足，素体虚弱，产后体虚，病后失养，致肺脾亏虚，卫外不固，腠理疏松，营卫失调，风寒异气乘虚侵袭，宣降失调，为鼽为嚏；又肺脾气弱，运化失职，气不摄津，津液壅滞，清涕下注为鼽。 2．阳虚鼻窍失煦：肺肾金水相生，肾为元阳之府，能温肺、暖土。若肾阳不足，肺失温煦，卫表不固，易感外邪侵袭；又肾阳不足，命门火衰，不能温化固摄水液，寒水上泛，以致清涕下注为鼽。 3．郁热熏鼻：鼻为肺窍，阳明经、太阳经循行于鼻。反复感受风寒异气，饮食鱼虾腥荤，致肺胃或膀胱郁热内生，上蒸鼻窍，气血郁滞，复感风寒异气侵袭，致营卫失调，发作鼻鼽；膀胱郁热，则经脉失调，太阳之气痹阻于下，津液运行失调，寒水侵泛于上而为鼽嚏、清涕。《素问·痹论》说：“少腹膀胱内痛，若沃以汤，涩于小便，上为清涕。” 【临床表现】 [病史]多有过敏史或过敏家族史，或伴有其他过敏性疾病。症状每于接触某种物质（如吸入被絮灰尘、花粉等）后发作，接触某些化学物质，以及情绪变化、气候变化等亦可成为诱因。 [症状]突然发作的阵发性鼻痒、喷嚏、流涕、鼻塞。发作时鼻内奇痒，喷嚏少则几个，多则几十个，鼻涕呈水样，量多。发病迅速，发作快，消失也快，发作过后则如常人。部分患者在症状发作时伴有眼痒、结膜充血或其他过敏疾病（如哮喘病）的发作，在间歇期可有交替性鼻塞。症状呈常年性或季节性（花粉播散季节）反复发作，尤以早晚发作次数较多。 [检查]发作时鼻黏膜多为苍白水肿（彩图3），鼻内大量清水样分泌物潴留，间歇期鼻黏膜可为苍白、淡紫、暗红或正常。过敏原皮试或鼻黏膜、球结膜攻击试验阳性。鼻分泌物涂片检查见较多嗜酸性白细胞。 [鉴别诊断] 伤风鼻塞：初起时除有鼻塞、喷嚏、流清涕外，尚有头痛，周身不适，微有恶寒发热等全身症状可资鉴别。 【辨证论治】 1．肺虚鼻窍失煦证 [主证]阵发性鼻痒、喷嚏、流清涕，早晚易发，检查见鼻黏膜色淡、水肿。伴恶风，容易感冒，面色不华，舌质偏淡，苔薄，脉缓弱。 [证候分析]气虚卫表不固，不任风寒异气侵袭，而正气与之抗争，故阵发鼻痒、喷