鼻科病证：鼻窒的诊疗.docxVIP

PAGE PAGE 1 鼻科病证：鼻窒的诊疗 鼻窒多因正虚邪滞，或郁热上干、气血瘀滞所致，以间歇性、交替性鼻塞，甚则持续性鼻塞，嗅觉减退，以及下鼻甲肿大等为主要表现的慢性鼻病，相当于西医慢性鼻炎。男女老幼均可发病，无季节及地域差别。 [历史沿革]鼻窒一名，首见于《内经》。如《素问·五常政大论》说：“少阳司天，火气下临，肺气上从……咳、嚏、鼽、衄、鼻窒……”，“少阴司天，热气下临，肺气上从……寒热、嚏、鼽、衄、鼻窒……”。金·刘完素《素问玄机原病式·六气为病·热类》最早描述了本病的特征，指出：“鼻窒，窒，塞也。火主肿胀，故热客阳明而鼻中胀则窒塞也盖阳气盛于上，而侧卧则上窍通利而下窍闭塞者，谓阳明之脉左右相交，而左脉注于右窍，右脉注于左窍，故风热郁结，病偏于左而右窍反塞之也。”但古代医藉中常将鼻窒与伤风鼻塞、鼻塞、齆、不闻香臭等病症夹杂并论。第四版教材《中医耳鼻喉科学》始将本病作为一个独立疾病论述。 历代医家对本病病因病理论述颇多，而比较明确的论述则始于金·刘河间，主要有二个方面。一是从风热火邪郁结于肺或阳明经脉认识，如上述《内经》及刘河间所论，又如明·王节斋《明医杂著》卷三说：“鼻塞不闻香臭，或但遇寒月多塞，或略感风寒便塞，不时举发者……此是肺经素有火邪，火郁甚则喜得热而恶寒，故遇寒便塞，遇感便发也。”二是气虚。如《灵枢·本神》说：“肺气虚则鼻塞不利少气。”《素问·玉机真脏论》说：“脾为孤脏……其不及则令人九窍不通。”明·薛己注《明医杂著》卷三说：“若因肌饱劳役所伤，脾胃升发之气不能上升，邪害空窍，故不利而不闻香臭者，宜养脾胃，使阳气上行则鼻通矣。”但纵观各家所论，以从火热认识居多。如明·张介宾《景岳全书》卷二十七说：“大都常塞者多火，暴塞得多风寒，当以此为辨。”清·张璐《张氏医通》卷八亦说：“暴起为寒，久郁成热。”所谓“暴起”者，指伤风鼻塞而言，“久郁”者，主要指鼻窒而言。 【病因病理】 1．肺胃郁热熏鼻：伤风鼻塞余邪未清，或屡感风邪久郁化热，内舍于肺与阳明经脉，肺失肃降，阳明经脉郁滞，郁热循经上干，与邪毒互结鼻窍为病。如明·方贤《奇效良方》卷五十九说：“鼻者足阳明胃经所主，阳明之脉左右相交，注于鼻孔。又鼻者肺之窍，故肺气通于鼻。其邪热干于二经，发于鼻而为窒塞鼽嚏之证。” 2．气虚邪滞鼻窍：肺主肃降、卫外。若肺气不足，腠理疏松，卫表不固，则易为邪毒侵袭；肃降不力，则邪毒滞留鼻窍。脾主运化，升清降浊，脾气虚弱，运化不健，清阳不升，浊阴上干，亦致邪浊滞留鼻窍，发为本病。如《医学准绳六要》说：“气虚之人，气弱不能上升，则鼻塞滞。所谓九窍不利，肠胃之所生是也。” 3．血瘀鼻窍：邪毒久滞鼻窍，日久深入脉络，气血瘀滞，阻滞鼻窍，加重鼻窍窒塞，病程延长。 【临床表现】 一、慢性单纯性鼻炎 [病史]多有急性鼻炎病史，病程在３个月以上。 [症状]①间歇性、交替性鼻塞，多在早晚明显或加重，活动后减轻。鼻塞重时，讲话呈闭塞性鼻音，或有头部昏沉胀痛；②时有鼻涕，常为黏液性或黏脓性，量少。因鼻涕向后流入咽喉，可引起咽喉不适，常“吭喀”、“多痰”。若邪壅颃颡者，可引起耳胀、耳闭病状。③嗅觉减退：鼻塞时嗅觉减退明显，通畅时嗅觉好转。 [检查]鼻黏膜肿胀，以下鼻甲为明显，表面光滑，湿润，色泽多呈暗红，探针触之柔软有弹性，对1%麻黄碱收缩反应好。 [鉴别诊断] 慢性鼻渊：鼻塞、脓涕或黏脓涕量多，伴嗅觉障碍，或有头痛，检查见中鼻道或嗅裂有脓性分泌物引流。 二、慢性肥厚性鼻炎 [病史]多有慢性单纯性鼻炎病史，病程经年累月。 [症状]类似于慢性单纯性鼻炎，鼻塞重，呈持续性鼻塞并渐进性加重为特点。 [检查]鼻黏膜肥厚，鼻甲表面不平，下鼻甲前、后端及下缘，或中鼻甲前端呈结节状、桑椹状肥厚或息肉样变，通常以下鼻甲前端为明显，其色或苍白，或暗红，触之多硬实，用探针轻压不出现凹陷，或凹陷后难以立即平复，对１％麻黄碱收缩反应不敏感（彩图1）。 【辨证论治】 1．肺胃郁热熏鼻证 [主证]间歇性或交替性鼻塞，少量黏黄涕，有时鼻内灼热干燥感，或有嗅觉减退、头额胀痛。检查见鼻黏膜暗红，下鼻甲肿大。全身或见口微干渴，小便黄，大便干，舌质红胖，苔微黄，脉数或洪缓有力。 [证候分析]郁热之邪干于肺与阳明，循经上蒸鼻窍，气血郁滞，故见鼻塞不利，或鼻内灼热干燥感，鼻黏膜暗红，下鼻甲肿胀；肺失清肃，肺津化浊与热邪相合，故见少量鼻黏黄涕；鼻窒不利，故嗅觉减退，头额胀痛。全身及舌脉所见为肺与阳明郁热之证。 [治法]清肺胃热，宣肺通窍。 [方药]黄芩汤加知母、酒大黄、葛根、辛夷。方中黄芩、栀子、知母、桑皮、桔梗、甘草清热肃肺；酒大黄、葛根清阳明经郁热；连翘、薄荷、荆芥疏风散邪；赤芍、麦冬清热养阴，活血止痛；辛夷助桔梗宣肺通窍。 若舌体红胖者，乃肺热失宣，津液不行，加木通、滑石清热利湿