耳科病证：脓耳的诊疗.docxVIP

PAGE PAGE 1 耳科病证：脓耳的诊疗 脓耳，又称耳、底耳、耳湿、耳疳等，多因脏腑蕴热，复感外邪，湿热邪毒上犯耳窍，或脏腑虚损，耳窍失养，邪毒停聚耳窍所致，是以耳膜穿孔，耳内流脓为主要表现的耳病。有急、慢性之分。相当于化脓性中耳乳突炎。本病常致听力受损，严重者可引起脓耳变症，甚者危及生命。 急性脓耳，多因脏腑蕴热，复感邪毒，湿热邪毒上犯耳窍所致，是以耳痛、鼓膜红肿穿孔，流黄脓为主要表现的耳病。相当于西医所指急性化脓性中耳炎、急性乳突炎。 慢性脓耳，多因脏腑虚损，耳窍失养，邪毒滞留耳窍所致，是以鼓膜穿孔，耳内流脓经久不愈为主要表现的耳病。相当于西医所指慢性化脓性中耳乳突炎。 [历史沿革]《内经》最早论及脓耳。历代关于本病的论述，资料十分丰富，现从三个方面介绍于下。 关于病状描述与病名。《灵枢·厥病》说：“耳痛不可刺者，耳中有脓”，这是类似于急性脓耳症状的最早记述。晋·葛洪《肘后备急方》卷六首称耳，指出：“耳，耳中痛，脓血出。”隋·巢元方《诸病源候论》卷四十八说：“……亦令脓汁出，皆谓之耳，久不瘥，即变成聋也。”至此，已认识到脓耳具有耳痛、耳内溢脓（或脓血）、听力减退等几个主要症状。同时，《诸病源候论》卷二十九说：“凡患耳中策策痛者，皆是风入于肾之经也，不治流入肾，则卒然变脊强背直，成痉也。若因痛而肿生痈疖，脓溃邪气歇，则不成痉。”说明当时可能已经认识到脓耳耳中策策作痛之症有可能并发“肿生痈疖”或“成痉”等症。明·孙一奎《赤水玄珠》以此为据，描述了“黄耳伤寒”，王肯堂《证治准绳》注意到了耳后疽与脓从耳中出有某种联系（俱参见“脓耳变症”），对脓耳和脓耳变症的研究提供了理论依据。 至于脓耳的病名，除“耳”以外，唐·孙思邈《备急千金要方》卷六下有“底耳”之称；宋·杨仁斋《仁斋直指》创“脓耳”之名。宋·汤民望《婴孩妙诀论》按脓液性质、色泽对脓耳分为五类，黄脓称耳，红脓称脓耳，白脓称缠耳，臭脓称耳，青脓称震耳，此种分类方法为明清不少医家所接受。明代《证治准绳》对本病称耳内疮、耳中生毒，也同样分五类，其中黄脓称耳湿，红脓称耳风毒，臭脓称耳疳。清·程国彭《医学心悟》又有“抵耳”之名(见历代脓耳分类简表)。 关于脓耳病因病理论述。隋·巢元方《诸病源候论》卷二十九说：“耳者宗脉之所聚，肾气之所通，足少阴，肾之经也，劳伤血气，热乘虚而入于其经，邪随血气至耳，热气聚，则生脓汁，故谓之耳。”同书第四十八卷又说：“小儿肾脏盛，而有热者，热气上冲于耳，津液壅结，即生脓汁。亦有因沐浴水入耳内，而不倾沥令尽，水湿停积，搏于血气，蕴结成热，亦令脓汁出，皆谓之耳。”从而最早提出了脓耳的多种病因病理。 唐·孙思邈《备急千金要方》卷六下认为有脓耳出血，日夜不止属“肾热”，耳聋鸣汁出属“肾寒”者。 宋·汤民望《婴孩妙诀论》承巢氏之说。认为：“病虽五般，其源一也。皆由水入耳中，而因有积热上壅而成”（引自《幼科类萃》卷二十六）。 元·戴元礼《证治要诀》认为：“风毒攻耳致生脓者，名耳。” 明·薛铠《保婴撮要》卷四认为；“耳者心肾之窍，肝胆之经也……肝胆主外症风热有余……或胀痛，或脓痒者，邪气客也。”因而认为脓耳属风热侵袭，病在肝胆，当指急性脓耳而言。同卷还载有因于“肝火血燥”、“乳母郁怒”、“肝肾不足”以及脾肾两虚所致脓耳的治验；薛己《外科枢要》卷二中亦载有因于“中气素虚”、“肾经虚热”、“肝火血虚”、”肝火伤脾”所致脓耳的治验。李梃《医学入门》卷四认为：“停脓疼皆风热凑”。陈实功《外科正宗》卷四认为有“小儿胎热”者。 清·陈士铎《辨证录》卷三认为“少阳胆气不舒，而风邪乘之，火不得散，故生此病。”程国彭《医学心悟》卷六认为“乃肝经郁火所结”。高秉均《疡科心得集》卷三认为“或因肾经真阴亏损，相火亢盛而发。” 上述病因病理的论述，可归纳为四个方面，一是风热外袭，肝胆郁热；二是水入耳中，积热化脓；三是乳母郁怒或小儿胎热；四是与肝脾肾的虚损或“肾热”证有关。 古代对脓耳的治疗，主要有针灸、外治、内服药等法。《备急千金要方》卷六下既有内服方剂，又有外治方法，外治方面，主要有吹耳、塞耳、滴耳、熨耳（热敷）、拭脓等方法。《肘后备急方》卷六最早记裁了前四种外治方法，其中塞耳法、熨耳法在唐、宋时代记述较多，而吹耳、滴耳法则—直流传至今。历代对这些方法所用的药物均有所继承与更新。值得提出的是，《仁斋直指》指出：“耳胀痛，用虎耳草汁滴入耳内，痛即止。”随后，《寿域神方》借用来“治底耳，虎耳草捣汁，滴耳中，妙”，沿用至今。又宋·王怀隐《太平圣惠方》卷三十六中“胭脂散”用胭脂、白矾、麝香、麻勃、竹蛀屑五种药配方吹耳，后世多取前三味而习用之，如《保婴撮要》卷四中“田氏红玉散”、《外科正宗》卷四中“红绵散”皆是。另外，《外科正宗》卷四对小儿胎热或洗浴水灌耳窍中所致耳窍