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浙江省化学烧伤病人检查表
一、就诊医院—————————————————
住院号——————————
二、一般状况：
1.姓名
——————
2.性别：男（
）女（）
3.年纪：
————
4.婚姻：已（
）未（）离（）
5.文化程度：小学及以下（
）初中（
）高中（含技校、中专）（
）大专及以上（
）
6.工种：暂时工（
）正式工（
）其余：
——————
7.从事受伤工种工龄：
———
年
———
月
———
日
8.受伤地址：生产车间（
）实验室（
）运输途中（
）
使用过程中
其余
——————
9.单位名称：
————————————
单位性质：国营（
）外企或合资（
）民营（
）其余
————
10.受伤原由：（1）设施原由（老化或工艺不可熟等）
（
）（2）操作不妥（
）
（3）自杀
（4）他人攻击（
）
（5）其余————————
11.烧伤日期：
———
年
———
月
———
日
12.住院时间：伤后
———
天
———
小时
13.
住院时间
—————
天
三、受伤状况：
1.致伤的化学物质名称
—————————————、
2.烧伤面积
——————
BSA%
此中：浅Ⅱ度
—————
深Ⅱ度
—————
Ⅲ度
—————
Ⅳ度
—————
3.烧伤部位：头面、颈、前躯、后躯、上臂、前臂、手、臀、会阴、下肢
4.归并伤：（1）吸入性损害：无（
）轻度（
）中度（
）重度（
）
（2）化学中毒：无（
）轻度（
）中度（
）重度（）（3）其余—————————
5.手术治疗：是（
）否（
）
（1）手术名称———————————————
（2）手术时间：伤后
———天———小时
6.治疗转归：治愈（
）好转（
）转院（
）自动出院（
）死亡（
）
四、现场办理状况：
1.能否知道创面需立刻现场办理：
是（）否（）2.能否实时进行了现场办理：
是（
）否（
）
3.现场办理方法：（1）大批水冲刷（
）水冲刷时间：———分钟
开始时间：伤后
———分钟
（2）使用中和剂（）（3）其余———————
五、有关知识的培训和防备用品的使用状况：
1.岗前能否接受过培训：是（
）否（
）
培训时间：
———
月
———
天
2.厂方能否装备防备用品：是（
）否（
）不清楚
(
)
3.受伤时能否穿着防备用品：是（
）
否（）穿着了但不切合要求（
）
4.伤者对穿着防备用品的认识，以为：有必需（
）有必需但不方便（
）无所谓（
）
六、急冲设施和抢救用品的装备和使用状况：
1.现场能否有急冲设施：
是（
）否（
）
不清楚(
)2.设施能否运转优秀：
是（
）否（
）
3.急冲设施使用能否方便：是（
）否（
）不清楚
(
)
4.厂方抢救用品的装备状况：
（1）设有抢救站（
）、（2）装备抢救药品（
）、（3）无装备（
）
填表日期——————————
填表人——————————
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