医疗保险异地就医申请表通知.docx

每月1号至10号报帐（节假日不顺延）.军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每月11号生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低 每月1号至10号报帐（节假日不顺延）.军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每月11号 生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10%报销比例.报帐时间企业离休干部、原大病托管人员， 至25号报帐(节假日不顺延)。特殊病种门诊，每年11月15日至30日由单位统一填报后报医保大厅。无单 位 异 地 医 保 部 门 意 见 章 日 申请人 性别 单位 医院 等级 医院 等级 位或我中心(48 小时内),中心电话： ；(2）住院终结后，及时 将正式医疗发票、费用清单、出院证明、医保证复印件、领款人身份证复印件等相关资 料整理好，交单位经办人 员，由单位报送我中心按规定审核拨付医疗费用； (3)如不按 (1)所规定办理，我中心将拒付该次住院医疗费用. 审批人: 医疗保险异地就医申请表 出生 年月 异地居住原因 异地就 （签章） （签章) （签章) 治医院 医院 等级 异地医保部门签章 联系电话： 年 月 日 单 位 意 见 签 年 月 同意本人申请，如因病住院，（1)将入住医院科室、床位、病种、电话告知单 市医保 部门意 见及告 知事项 年 月 日 备 注 如何办理异地就医申请 至25号报帐( 至25号报帐(节假日不顺延)。特殊病种门诊，每年11月15日至30日由单位统一填报后报医保大厅。无单 每月1号至10号报帐（节假日不顺延）.军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每月11号 生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10%报销比例.报帐时间企业离休干部、原大病托管人员， 位 一、长期居住异地人员领取异地就医申请表。 二、到居住地选 1—3 所医疗保险定点医院,写明医院等级并加盖公章. 三、异地医保部门签章。 四、单位签章（破产企业、个体不需签章)。 五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复 印件，到内江市医保局盖章生效。 六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低 10%报 销比例. 报 帐 时 间 1、企业离休干部、原大病托管人员，每月 1 号至 10 号报帐（节假日 不顺延） . 2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每月 11 号至 25 号报帐(节假日不顺延)。 3、特殊病种门诊，每年 11 月 15 日至 30 日由单位统一填报后报医保 大厅。无单位人员的特病门诊医疗费,每年 12 月 1 日至 20 日报医保大厅审 核报销(节假日不顺延）。