轻中度肾功能损害患者的麻醉-课件.pptxVIP

n Anesthesia for patients with mild to moderate renal impairment 轻中度肾功能损害患者的麻醉 肾脏的基本功能 n 排出代谢产物 n 蛋白代谢产物氨形成的尿素 n 肌肉代谢产生的肌酐 n 嘌呤代谢产生的尿酸 n 调节水和渗透压 n 调节体液的容量和成分 n 产生激素 n 肾素、血管紧张素等 肾脏功能的评价 n 准确评价依赖实验室检查 n 肾小球功能异常 • 表现明显，最易于发现，因此与肾小球滤过率相关的 实验室检查最有用 • 血尿素氮、血肌酐、肌酐清除率 n 肾小管功能异常 • 尿液检查 血清肌酐(serum creatinine) n 肌酐是肌肉组织代谢产物肌酸非酶代谢的产物。 肌酐分子量133道尔顿，在肾小球滤过(少部分 在肾小管分泌)，无肾小管重吸收 n 血清肌酐正常值： 0.8~1.3mg/dL(男)； 0.6~1mg/dL(女) n 血清肌酐浓度与人体肌肉质量成正比，与肾小球 滤过成反比 n 由于人体的肌肉质量相对恒定，因此血清肌酐浓 度测定可以准确反映肾小球滤过率 肾小球滤过率(Glomerular filtration rate,GFR) n 最为精确的测定为菊粉清除率 n 菊粉只在肾小球滤过，无肾小管的分泌和重吸收 n 可通过年龄、体重(kg)与肌酐浓度通过公式计算 n 肌酐清除率=[(140-年龄)*体重]/(0.814*肌酐浓度) • Cr的单位是umol/L n 肌酐清除率=[(140-年龄)*体重]/(72*肌酐浓度) • Cr的单位是mg/dL 女性肌肉质量小，因此公式应乘以0.85校正 n 肌酐清除率测定是临床评价肾功能最准确地方法，反映肾 小球滤过功能 n 进展期肾病近曲小管的肌酐分泌增加，因此在肾功能恶化的情况下 仅使用肌酐清除率易造成对肾小球滤过率的过高估计 肌酐清除率(Creatinine Clearance) n CRCL从120ml/min降至60ml/min:无肾功 能改变的临床表现 n CRCL在40~60ml/min：肾功能轻度受损， 肾功能的储备下降，通常无症状 n CRCL在25~40ml/min：肾功能中度受损， 存在肾功能不全，患者常有氮质血症、高血 压、贫血的表现 根据肾小球功能进行的患者分类 术前评估(preoperative considerations ) n 肾脏具有很强大的功能储备 n 当残余肾功能低于正常肾功能50%以下时才 表现出肾功能衰竭症状 n 小于5%以下时则出现尿毒症症状 n 对于肾脏疾病患者，难以识别细微的变化， 因此要求理想的围术期管理 n 外科手术越大、时间越长以及急慢性危险 因素越多，围术期危及肾功能的可能性越 大 术前评估(preoperative considerations ) 造成急性肾损害的危险因素 与急性肾损害相关的危险因素 n 慢性因素 n 已存在的肾脏疾病 n 高血压 n 心功能衰竭 n 糖尿病 n 老年 n 肝硬化 术前评估 n 液体超负荷、低血容量和术后肾衰竭是术后 患者死亡的主要原因 n 术后肾功能衰竭的死亡率高达50~60% n 肾病合并糖尿病患者围术期死亡发生率高，是 不伴糖尿病患者的10倍 n 该类患者麻醉管理的重点是预防肾衰竭的发 生 麻醉管理重点 n 轻度肾功能损害患者：保留残余的肾功能 n 一般通过维持正常血容量来实现 n 中度肾功能损害患者：预防术后急性肾功 能衰竭的发生 n 大量输液并利尿治疗 术中管理(intraoperative considerations ) n 区域麻醉和全身麻醉都会可逆性地降低肾 血流量、肾小球滤过率、尿量和减少钠的 排泄 n 维持足够的血管内容量和正常的血压可以 部分抵消上述效应 术中管理(intraoperative considerations ) n 监测(monitoring) n 液体出入量小的手术常采用标准监测 n 液体出入量大的手术中尿量与血容量监测至关 重要 • 每小时尿量0.5ml/kg较为理想 • 术中尿液形成取决于许多因素，用来评价术后发生肾功能 的危险程度是一个不敏感、不可靠的方法 • 血压变化明显的手术应行直接动脉压监测 • 如术前高血压控制不满意；术中心脏前后负荷剧烈变化的 手术 术中管理 n 麻醉诱导(induction) n 麻醉诱导药物的选择并没有维持满意的血容量重 要 n 肾功能不全患者血容量不足时麻醉诱导常导致低 血压 • 血压降低后肾灌注减少；低血压引起的交感与体液因 素介导肾血管收缩使肾灌注进一步减少 • 低血压时间过长导致的肾灌注减少将导致术后肾功能 损害 • 术前补液可防止麻醉诱导时的低血压发生 术中管理 n 麻醉维持(maintena