贫困精神病患者住院医疗救助项目申请表.doc

贫困精神病患者住院医疗救助项目申请表 省 市 2011－2015年度 姓名 性别 男 □ 女 □ 民族 出生 年月 身份 证号 联系 电话 家庭 地址 邮政 编码 疾病诊断 诊断机构名称 监护人姓名 与患者 关系 电 话 监护人家庭地址 邮 编 家庭经济状况 1.家庭人均收入低于当地城乡居民 最低生活保障线 □ 2.农村领取社会救济金 □ 3.家庭经济困难 □ 户 口 类 别 农业户口 □ 非农业户口 □ 享受医疗保险情况 1.享受城镇职工基本医疗保险 □ 2.享受城镇居民基本医疗保险 □ 3.享受新型农村合作医疗保险 □ 4.享受医疗救助 □ 5.享受其他医疗保险 □ 6.无医疗保险 □ 个人或 监护人 申 请 申请人： 年 月 日 居（村）委会 意见 审核人： 公 章 年 月 日 乡镇(街道)残联 意见 审核人： 公 章 年 月 日 县（市、区） 残联审批 意见 审核人： 公 章 年 月 日 注：1、本表由申请人填写，申请人为患者本人或其法定监护人。 2、申请人提出申请时需携带本人身份证或户口本及复印件、疾病诊断证明及复印件、城乡最低生活保障证明或农村社会救济金领取证明及复印件。 3、本表及有关证明复印件由县（市、区）残联存档。