肝外伤的保守治疗.docxVIP

肝外伤的保守治疗 腹部损伤中肝损伤占5.20%，死亡率为18.5%-56%。一般来说，中国的大多数积极手术治疗都是积极的。然而近年来研究发现86%的肝外伤患者在外科手术探查时出血已经停止。影像学的进一步发展为肝外伤的处理提供了良好的术前诊断和评估手段, 保守治疗的成功率越来越高, 据文献报道约80%成人和97%儿童肝外伤接受保守治疗成功。 根据美国创伤外科学会 (The American Association for the Surgery of Trauma, AAST) 器官伤分类委员会肝外伤分级标准, 不同损伤程度的肝外伤可行手术或非手术治疗。我院从1998年8月～2008年8月共收治肝外伤患者40例, 现回顾性分析报告如下: 1 临床数据 1.1 病例对照检查 本组40例肝外伤患者, 其中男24例, 女16例, 平均年龄46 (18～65) 岁。就诊时间为伤后平均36 (15～120) min。闭合性肝外伤35例 (87.5%) , 开放性肝外伤5例 (12.5%) 。损伤原因:车祸伤16例 (40.0%) , 钝击伤18例 (45.0%) , 挤压伤2例 (5.0%) , 坠落伤2例 (5.0%) , 刀刺伤2例 (5%) 。本组有合并伤10例 (25.0%) :右肾挫伤4例, 四肢骨折2例, 骨盆骨折1例, 肋骨骨折1例, 颅脑损伤2例。临床表现:入院时腹痛37例 (92.5%) , 腹部压痛30例 (75.0%) , 轻度腹膜炎28例 (70.0%) , 早期休克表现5例 (12.5%) 。辅助检查:均行诊断性腹腔穿刺, 5例 (12.5%) 抽出少量不凝血液。40例均行CT检查确诊。术前CT分级:按照AAST肝损伤分级标准, Ⅰ级肝外伤7例 (17.5%) , Ⅱ级16例 (40.0%) , Ⅲ级8例 (20.0%) , Ⅳ级4例 (10.0%) , Ⅴ级3例 (7.5%) , Ⅵ级2例 (5.0%) 。 1.2 急性手术处理 Ⅰ级和Ⅱ级患者, 住院监测生命体征, 一般补液治疗, 并在入院后24 h内进行B超监测, 动态观察。 Ⅲ级患者, 置于监护病房, 绝对卧床, 严密观察生命体征及腹部体征变化, 并在入院后6～8 h及24 h进行B超监测, 动态观察。做好急诊手术准备。 Ⅳ～Ⅵ级患者, 行急诊手术。本组另有2例Ⅲ级肝外伤患者在保守治疗期间有持续性失血征象改急诊手术治疗。依据受损部位、程度, 分别行缝扎、肝切除, 主要切除受损肝段或肝叶, 其中6例左外叶切除, 2例左半肝切除, 1例右后叶下段切除, 1例右后叶切除, 1例右后叶切除和左外叶切除。急诊手术术后处理:禁食、胃肠减压, 待胃肠功能完全恢复后拔除胃管, 流质饮食;快速补充血容量以维持水、电解质平衡;动态监测血红蛋白、红细胞比积及尿量;术后连续应用止血剂3 d, 以后根据观察及监测情况, 若相对稳定, 可减量或停止;术后应用足够的广谱抗生素6 d。严重肝外伤患者术后需进入重症监护病房进行相关监护、治疗, 定期复查CT或B超, 必要时可行相应引流术。整个治疗过程中, 应防治其他器官发生功能障碍。 2 保守治疗成功率 本组40例, 治愈36例 (90.0%) 。Ⅰ级和Ⅱ级共23例患者保守治疗成功;而Ⅲ级保守治疗成功6例, 手术止血成功2例;Ⅳ～Ⅵ级的9例均接受手术治疗, 5例治愈, 2例发生胆漏, 经多次穿刺引流好转, 2例Ⅵ级患者术后由于合并重度脑外伤、肝脓肿和肝功能衰竭死亡。 3 非手术治疗的指征 肝外伤后, 临床表现较为隐蔽。健康的成年人可耐受较大量的出血, 因此即使是严格查体也有一定的假阴性率。借助临床诊疗手段或影像学检查可帮助诊断, 除诊断性穿刺和腹腔灌洗外, 影像学手段主要包括B超和CT。急诊超声极大地提高了肝损伤的诊断, 且具有快速、廉价、简便且可靠的优点。据报道, 腹部超声对肝损伤敏感性为81.5%, 探测腹腔内损伤出血的特异性高达99.7%。对于血流动力学不稳定的病人可行床边超声检查。但是, B超没有CT所具有的高分辨率, 无法具体判定肝损伤的程度, 且会漏诊约5%的腹腔内损伤。 目前影像技术能准确判断和检测伤情变化。临床研究发现, 在血流动力学稳定的基础上, 严密监护下对闭合性肝外伤行非手术治疗是安全的, 总体非手术成功率约为92%。Ⅰ～Ⅲ级保守治疗的死亡率在3%左右, 而Ⅳ～Ⅴ级保守治疗的死亡率则高达52%, 穿通性肝外伤则不适宜接受保守治疗。 肝外伤选择非手术为主的治疗模式主要基于:①超过的80%肝外伤手术时出血已经停止;②右肝和劈裂状伤自行止血的机会多;③随着外科解剖学的发展及计算机成像技术的运用, CT等影像学检查能准确判断和监测伤情变化;④非手术治疗成功率已达到70%～98.5%。肝外伤行非手术治疗的指征尚无统一标准, 以