特种作业人员健康体检表.docxVIP

页脚内容 页脚内容 2 特种作业人页眉内员容 体检表 体检医院：桑植县民族中医院 医院等级：二级甲等 姓名 别 单位 血 内 压 科 肺 外 头 科 颈 性 身份 证号 一寸 工 照片 种 /mmhg 心 医 生 腹 签 部 章 四 医 肢 生 关 签 节 章 眼科 视力 左 右 裸 矫裸 矫 觉 色 医生 签章 左： 医 五 听 耳 生 官科 力 右： 疾 签 章 医 心电图 生 签 章 胸 片 医 血常规 生 签 章 体检结论 体检医院盖章： 体检日期： 年 月 日 页眉内容 页眉内容 本人声明： 本人没有不允许申请特种作业人员操作证书的相关疾病：如心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、 眩晕症、高血压、精神病、突发性昏厥症以及影响肢体活动的神经系统疾病。 本人签名： 年 月 日 注：要求无听觉障碍、无色盲；双眼裸视力在 4.8 以上，且矫正视力在 5.0 以上。