成人多发伤合并严重脑损伤最初24h的监测与处理指南.pdfVIP

成人多发伤合并严重脑损伤最初 24 h 的监测与处理指南 蒋相康 张茂 编译自：World J Emerg Surg,2019,14:53 浙江大学医学院附属第二医院急诊医学科 浙江大学急救医学研究所，杭州 310009 DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2020.02.009 创伤性脑损伤(traumatic brain injury ，TBI) 具有很高的 建议 4 对于没有危及生命的出血或者出血控制之后的患 致死率和致残率，而大出血是创伤后可预防的首位致死原 者，如果有颅内高压的风险（存在放射学的颅内高压征象的昏 因。多发伤合并脑损伤的处理具有很大的挑战性，目前还 迷患者），无论是没有危及生命的颅内病变或者紧急神经外科 缺乏针对这些患者监测与处理的指南。因此，世界急诊外 手术后，都需要进行颅内压监测，而不管是否需要紧急颅外手 科学会(WSES) 组织各国40 名专家，包括急诊外科医生、 术(emergency extra-cranial surgery ,EES) （一致性97.5% ）。 神经外科医生和重症医生，制定了成人多发伤合并严重脑 建议 5 建议在处理危及生命的出血或紧急神经外科手 损伤患者伤后24 h 的监测和管理措施，处理流程见图1。 术期间，维持收缩压大于 100 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa ） 采用改进的Delphi 法，以专家一致性大于70% 为界线，形 或平均动脉压大于80 mmHg。如果术中控制出血困难，应 成 16 条建议，旨在为此类患者的处理提供指导意见，但并 在尽可能短的时间内耐受较低的血压值（一致性82.5% ）。 不能取代临床医师的决策，也不排除其他符合实践标准的 建议 6 建议在处理危及生命的出血或紧急神经外科 方法。 手术期间，对于血红蛋白低于7 g/dL 的患者，应输注红细胞。 建议 1 所有大出血的患者( 指危及生命的出血) 都需要立 较高的红细胞输注阈值可用于“有风险”的患者，例如老 即干预( 手术和（或）放射介入) 以控制出血，（一致性100%）。 年人和（或）由于先前的心脏病而心血管功能储备有限的 建议 2 对于没有危及生命出血的患者，以及发生危 患者（一致性97.5% ）。 及生命出血的患者在采取措施控制出血之后，都需要进行 建议7 建议在处理危及生命的出血或紧急神经外科手 紧急的神经系统评估，包括瞳孔+ 格拉斯哥昏迷评分(GCS) 术期间，应该将动脉血氧分压维持在60 ～100 mmHg 之间 运动评分( 如果可行) 和头部CT 扫描，以确定脑损伤的严 （一致性95% ）。 重程度( 是否危及生命) （一致性100% ）。 建议 8 建议在处理危及生命的出血或紧急神经外 建议 3 在控制威及生命的出血后，所有合并危及生命 科手术期间，应该将动脉血二氧化碳分压维持在35 ～40 并且可救治的脑损伤患者都需要紧急的神经外科会诊与处 mmHg 之间（一致性97.5% ）。 理（一致性 100% ）。 建议 9 如果患者发生脑疝，在等待或急诊神经外科 7 g/dL(2) 60~100 35~40 50 000 ≥ 图 1 成人多发伤合并严重脑损伤的处理流程图 手术期间，建议使用高渗疗法和（或）暂时性降低血二氧 建议 15 如果不能根据颅内高压的病理生理机制进行 化碳分压（一致性90% ）。 针对性处理，建议采用逐步升级的治疗策略。对于颅内压