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小学生身体健康摸底表 小学生身体健康摸底表 PAGE/NUMPAGESPAGE/NUMPAGES 小学生身体健康摸底表 平定区香泉中庄小学 学生身体状况、饮食习惯摸底 尊敬的各位同学： 为贯彻落实“安全第一”的指导思想，为保障你的安全，依据上司主管部门的文件精神，特组织健康状况登记，请家长（或学生）照实将自己的身体健康状况见告学校，以防范一些不用要的不测发生。 学生姓名所在班级 健康状况健康（）优秀（）较差（ 能否特异体质是（）否（）  ）  性别 身患何种特异 体质 其余说 明 能否合适参加 体育活动 家长署名 班主任署名 备注：1、特异（包含过敏）体质状况包含：天生心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻血以及其余严重的疾病等。 2、其余需要特别说明：是指除特异体质外，学生因身体原由或心理原由不宜参 加体育活动或其余教育讲课活动。 3、请您照实填写表格的有关信息。便于在集体活动或体育课上加以照料，使特 异（包含过敏）学生不论在学习、课外活动仍是在平时生活中都获得实时的关爱， 为他们顺利达成学业确立基础。