肝硬化食管胃底静脉曲张及出血诊治指南讲课ppt课件.pptxVIP

肝硬化食管胃底静脉曲张及出血诊治指南 1 (优选)肝硬化食管胃底静脉 曲张及出血诊治指南 2 项目 说明 证据分类 有证据支持或大多数人认为该种治疗措施对患者有益 或有效 依据现有证据或专家意见对某种治疗措施是否对患者 有益、有效尚不能达成一致 lla 现有证据或专家们倾向于认为某种诊疗措施有益或有 效 Ilb 没有足够证据证明某种治疗有益或有效，或专家意见 认 为尚不能肯定 证据或大多数专家倾向于认为某种诊疗措施无益、无 效，甚至可能有害 证据分级 A 多中心、随机的临床试验或荟萃分析 单中心的临床验证或非随机的研究结果 C 仅来自专家意见、病例分析或诊疗常规 推荐意见的分类及分级 3 内容 4 ① 控制急性 GOV 出血 ② 预防 GOV 首次出血( 一 级预防)和 再次 出血(二级预防) ③ 改善肝脏功能储备 GOV 出血的治疗目的 5 食管静脉曲张分度 按形态及出血危险程度分3级(Ⅱa,C) ◆ 轻度 (G1): 直线形或略有迂曲，无红色 征。 ◆ 中度 ( G2 ): 直线形或略有迂曲，有红色 征或蛇形迂曲隆起但无红色征。 ◆ 重度 ( G3 ): 蛇形迂曲隆起，且有红色征 或串珠状、结节状或瘤状(不论是否有红色 征 ) 。 6 胃静脉曲张分型 1型：最常见，为食管静脉延伸，沿胃小弯至 胃食管交界处以下2～5cm, 静脉较直，处 置方法与食管静脉曲张类似。 2 型：沿胃底大弯延伸，超过胃食管结合部， 通常更长、更迂曲或呈贲门部结节样隆起。 3 型：曲张静脉向小弯侧延伸，又向胃底延伸 7 内容 基本概念 2 GOV 出血的一级预防 3 控制活动性急性出血 GOV 出血的二级预防 8 一级预防目的 ◆ 防止曲张静脉形成和进展 ◆ 预防中-重度曲张静脉破裂出血， ◆ 防止并发症发生，提高生存率。 9 ◆ 不推荐使用非选择性肾上腺素β受体阻滞剂 预防出血(Ⅲ, B); ◆ 建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2~ 3年行胃镜检查1次 (I,C); 无静脉曲张预防措施 10 轻度静脉曲张预防措施 ◆ 建议每1～2年行胃镜检查1次；若出血风 险较大 (Child-Pugh B、C 级或红色征阳性 ),推荐使用非选择性β受体阻滞剂预防出 血(Ⅱa,C)。 ◆ 建议失代偿期肝硬化患者每年检查1次 (I , C ) 11 中 、 重 度 静 脉 曲 张 从 未 出 血 预 防 措 施 ◆ 出血风险大 (Child-Pugh B 、C 级或红色征阳性 ),推荐使用非选择性β受体阻滞剂或行内镜下曲 张静脉套扎 ( EVL ) 治疗 ◆ 出血风险不大 (Child-Pugh A 级或红色征阴性) ,推荐使用非选择性β受体阻滞剂而不行内镜下 治疗。 ◆ 有β受体阻滞剂禁忌证或不能耐受者可考虑 EVL 治疗。 ◆ 有高危出血风险者也可进行内镜下硬化剂注射治疗 ( EIS )。 12 ◆ 应答标准：应使静息心率下降到基础心率的 75 %或静息心率达50～60次/min。 ◆ 纳多洛尔起始剂量20 mg 、1 次/d, 渐增 至最大耐受剂量，应长期使用。 ◆ 普萘洛尔起始剂量10 mg 、2 次/d, 渐增 至最大耐受剂量； 一级预防药物 13 一级预防药物 ◆ 不推荐单独使用硝酸酯类药物； ◆ 非选择性β受体阻滞剂联合硝酸酯类药物： 不能减少单用普萘洛尔者的出血风险，且联 合用药不良反应更多，因此不推荐常规使用 ◆ 对非选择性β受体阻滞剂效果不佳者可加用 硝酸酯类药物。 14 1 基本概念 2 GOV 出血的一级预防 3 控制活动性急性出血 GOV 出血的二级预防 15 内容 1.恢复血容量并使血红蛋白维持在80g/L 以上 (I , B ) 2. 药物治疗是静脉曲张出血的首选手段 (I,B) 3. 气囊压迫止血 (I, B): 复发率高，当前只用 于药物无效病例或作为内镜治疗的过渡疗法。8~ 24h 放气1次，血止后24h 拔管。 4. 并发症的预防和处理 一、综合治疗 16 药物治疗 ① 血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药 物：包括垂体后叶素、血管加压素、特利加压素 等。 ◆ 垂体后叶素用法同血管加压素，0.2～0.4U/min 连 续静脉泵入， 最高可加至0.8U/min; 常联合静脉输 入硝酸酯类药物； ◆ 特利加压素起始剂量为2 mg/4h , 出血停止后