糖尿病低血糖的危害和应对详解演示文稿.pptVIP

糖尿病低血糖相关的自主神经衰竭，主要是减少了对低血糖的反应及降低促进这种拮抗反应的血糖阈。临床意义：原来的轻微的低血糖可能没有出现交感神经的反应，即没有察觉的低血糖，如果这种血糖没有及时治疗，而继续发展就会导致严重的低血糖。所谓严重低血糖的定义：神志出现了异常，需要别人的帮助，才能恢复神志清晰的过程。 因此ADA2005年按其症状分类： 严重低血糖：需要别人帮助或住院急诊，可能急诊时没有测定血糖，但是有引起低血糖的诱因及神经系统的显著变化，但补充葡萄糖后神经症状得到明显的改善。 症状性低血糖：临床典型的低血糖发作，伴有典型的低血糖症状且血糖≤3.9mmol/L 无 症状性低血糖：也就是未察觉的低血糖，无明显的低血糖症状，但血糖≤3.9mmol/L 可疑症状性低血糖：出现低血糖症状，但没有检测血糖。所以没有办法鉴定是症状低血糖还是相对低血糖。 相对低血糖：出现典型的低血糖症状，但血糖高于3.9mmol/L，糖尿病病人经过短时间治疗血糖下降过快。 2型糖尿病患者内源性胰岛素分泌调节机制基本消失或严重受损，胰岛素的分泌和血糖的变化不匹配。因此，餐后高血糖和餐前低血糖常同时出现。 胰高血糖素本身是由胰岛细胞中的α细胞分泌的，α和β细胞间存在着相互的调节，胰岛素的分泌是受胰高血糖素调节的，胰高血糖素的升高本身也刺激胰岛素的分泌，胰岛素的分泌增多反过来又抑制胰高血糖素的分泌，这样就会保持动态的平衡，以维持血糖水平。 胰岛细胞完全破坏，引起糖尿病时α细胞也是缺乏的，意味着糖尿病低血糖时胰高糖素的分泌也是受损的，严重的2型糖尿病患者α细胞功能也是受损的，交感神经在低血糖糖尿病病人中也是部分功能受损的。 以上几个方面的缺陷，导致了低血糖的发生。 低血糖时主要的生理反应是胰高血糖素的升高，为何在低血糖时α细胞会分泌胰高血糖素还不得而知。而胰岛素可能有旁分泌的作用，强烈抑制邻近的α细胞分泌胰高血糖素。当血糖降低时，内源性胰岛素的分泌降低，胰岛素浓度降低，导致α细胞和胰高血糖素释放去抑制。如果用外源性胰岛素激发低血糖，导致内源性胰岛素的分泌显著下降，这种情况就会激发胰高血糖素分泌显著升高。 1型糖尿病患者，随着病程进展，胰高血糖素对低血糖的反应也降低，增加了治疗中严重低血糖事件的危险。 为验证内源性胰岛素分泌与胰高血糖素间的关系，研究者设计了一项试验。用胰岛素或甲苯磺丁脲诱导低血糖，测量在两种药诱发的低血糖期间胰高血糖素的反应。当α细胞暴露于高或低胰岛素浓度时，比较胰高血糖素反应与低血糖的关系，以印证是否有旁分泌假说。 试验选择了10个健康无糖尿病家族史的个体，间隔四周时间在两个地方进行低血糖钳夹试验。第一个地点是给患者以30mU/m2?min的速度注入可溶性胰岛素，第二个地点静脉注入甲苯磺丁脲，每个患者静注2g甲苯磺丁脲，以分泌足够的胰岛素使血糖在2.8mmol/L保持30分钟。并与胰岛素注射诱发的等值的低血糖组相比。结果，平均血糖水平：胰岛素注射组和IV甲苯磺丁脲组均为53 ± 1 mg/dL (2.9 ± 0.04 mmol/L vs. 2.9 ± 0.05 mmol/L)；保持30分钟。在低血糖时，胰岛素注射诱发的低血糖组的平均外周胰岛素水平明显高于IV 甲苯磺丁脲组，胰岛素注射诱发的低血糖组 (59 ± 4 mU/L) ， IV 甲苯磺丁脲组 (18 ± 3 mU/L)，两组间 P0.001 。两组的胰高血糖素水平较基线值均显著升高（ P 0.00005 ），但甲苯磺丁脲组的峰值与胰岛素组相比较低（111 ± 8ng/L vs.135 ± 12ng/L,P0.05）。累积的门脉胰岛素浓度峰值是IV 甲苯磺丁脲组(282 ± 28 mU/L) ，胰岛素注射诱发的低血糖组(78 ± 4 mU/L)， IV 甲苯磺丁脲组明显高于胰岛素组， P 0.00005。这说明甲苯磺丁脲诱导的低血糖期间胰高血糖素反应减少，而门脉胰岛素浓度升高,表明内源性机制决定低血糖期间胰高血糖素的释放。 (J Clin Endocrinol Metab 82:1458–1461, 1997) 用静脉给予甲苯磺丁脲诱导内源性的胰岛素明显增高的过程，可以看到胰高糖素的分泌并没有显著增高，也就意味着 α细胞分泌胰高糖素对低血糖的反应，有部分决定于β细胞本身内源性胰岛素分泌的反应，内源性胰岛素分泌高对胰高糖素的分泌起抑制作用。图中可以看到用外源性胰岛素把门外胰岛素分泌抑制，或者用生长激素把内源性胰岛素抑制，再用外源性胰岛素诱导低血糖发生，可以看到