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从活血通络法论治脱疽 脱伤是中医学上一种也称为脱伤性肌腱损伤，是一种慢性周围血管疾病，通常发生在四肢末端。如果出现下肢动脉阻塞（aso）和糖尿病（df），则会发生严重的下肢坏死。现代医学对此病多采取手术疗法, 病情严重时实施截肢术, 常给患者心理造成极大痛苦。笔者在治疗本病过程中, 充分发挥中医药的优势, 坚持以中医药内、外辨治为主, 并适当采用西药对症控制病情为辅, 收到满意疗效。 1 理解疾病机的关键 1.1 健气阴阴,阴血营养 中医学认为, 脱疽是以脾气不健, 肾阳不足, 即脾肾亏虚、正气不足为根本。脾主运化、主四肢, 若脾气亏虚, 健运失职, 化生源乏, 则气血不足, 内不能荣养脏腑, 外不能充养四肢;脾肾阳气不足, 气血亏虚, 不能温养四肢, 且易外感寒湿, 则致气血凝滞, 经络阻塞, 不通则痛, 发为本病。 1.2 脱疽发病部位 中医学认为, 本病以感受寒邪、外伤或饮食不节等为主要诱因。寒湿之邪侵袭人体, 伤阳遏阳, 则四肢不得阳气之温煦, 且寒滞经脉, 经络阻塞, 气血凝涩, 肢末失于濡养;若因外伤损伤脉络, 乃致血瘀气阻, 脉络不通, 不通则痛, 日久肢末失养;恣食肥甘、嗜酒等则可伤及脾胃, 脾失健运, 生化乏源, 气血亏虚, 不能濡养四肢。上述诸因终致四肢末端失煦、失濡, 故见趾 (指) 间怕冷, 苍白, 麻木, 或伴间歇性跛行, 继则疼痛剧烈, 日久则皮肉枯槁, 坏死脱落。若蕴郁化热, 湿热浸淫, 则患趾 (指) 红肿溃脓。 总之, 脱疽发病的部位, 主要在四肢末节, 累及肌肉、筋骨等组织, 以脾肾亏虚为本, 寒湿外侵或跌扑损伤为标, 大多属虚实夹杂, 以气血凝滞, 经脉阻塞为主要病机。临证治疗时, 必须把握病机关键。 2 注重内部和外部辨证论治 2.1 脱疽病与生理因素 机体是一个以脏腑为中心的有机整体, 内在的脏腑与外在的四肢、五体在生理上有着密切的关系;在病理情况下, 二者则相互影响。脱疽虽病在四肢末节, 累及肌肉、筋骨等组织, 但根本原因是在诸多诱因的作用下致脏腑阴阳失衡, 功能失调, 气血凝滞。所以, 务必重视对本病的辨证内治。 2.2 以湿为基础，寒热为纲，分为寒热。必须治疗湿、寒、热，并活血通络 2.2.1 阳化湿,阴消形 多见于本病初期。症见患肢发凉, 触之患肢温度降低, 怕凉喜暖, 皮肤苍白, 患肢肿胀, 并有肢体沉重, 麻木感, 发于下肢可见间歇跛行, 趺阳脉搏动微弱或消失, 舌质淡红, 苔白腻, 脉沉迟;后期溃破则创面发白, 分泌物多清稀。此证多因素体气虚、阳虚, 寒湿内生或复感寒湿, 邪滞经络, 气血阻滞不通而形成。治宜温阳散寒化湿、活血通络止痛。常用阳和汤或当归四逆汤加减治之。方药组成:制附片15 g, 肉桂10 g, 当归20 g, 白术20 g, 茯苓15 g, 丹参25 g, 赤芍30 g, 红花10 g, 地龙10 g, 牛膝15 g, 元胡15 g。 2.2.2 大、小、热—湿热证 多见于糖尿病足湿热坏疽后期。症见患肢溃破, 红肿胀痛剧烈, 患者常抱膝而坐, 溃疡处腐臭难闻, 情绪烦躁, 心烦易怒, 口干渴, 小便黄, 大便时溏时干, 舌质红, 苔黄厚腻, 脉弦数。此证多由于寒湿郁久化热, 湿热壅盛, 湿郁热蒸, 热盛肉腐成脓发展而来。治宜清热利湿解毒、活血通络止痛, 临床常用四妙勇安汤加减治疗。方药组成:金银花25 g, 玄参15 g, 黄柏15 g, 萆薢15 g, 丹参25 g, 当归20 g, 牛膝15 g, 赤芍20 g, 川芎15 g, 薏苡仁30 g, 佩兰15 g, 白花蛇舌草30 g, 元胡20 g。 2.3 从瘀论治,坚持确立转产《药法》一课一课 病邪阻滞, 脉络闭塞, 气血凝滞, 瘀血内生, 是本病形成的主要病理基础之一, 因此, 脱疽病无论何证, 均有血瘀之机、瘀血之候, 都必须从瘀论治, 坚持活血通络法这一基本治则。脱疽病, 还可常因脉络闭塞、气血凝滞日久, 久郁化热, 而致热毒内盛伤阴证候, 因此, 尚需清解热毒之法。 2.3.1 夜痛时结铜 常表现为患肢坠胀疼痛加重, 皮色暗红或青紫, 下垂时更甚, 抬高则苍白, 肌肉萎缩, 趾甲增厚, 夜痛难眠, 抱膝而坐, 趺阳脉搏动消失, 舌质黯红或有瘀斑, 苔薄白, 脉沉而涩。治宜活血化瘀、通络止痛。常用桃红四物汤加减治之。方药组成:当归25 g, 川芎20 g, 丹参30 g, 赤芍30 g, 牛膝30 g, 地龙15 g, 土鳖虫5 g, 全蝎5 g, 水蛭5 g, 元胡25 g。 2.3.2 下服、养阴 症见患肢皮色暗红、肿胀, 皮肤起水疱, 渐变为紫黑色, 甚则五趾相传, 波及足背, 肉枯筋萎, 色黑而干枯, 毫毛脱落, 疼痛难忍, 伴身热口干, 便秘, 尿赤, 舌质红, 苔黄腻, 脉细数。