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护 理 评 估 (nursing assessment) 护理教研室 1 Ø收集资料 Ø核实资料 Ø整理资料 Ø分析资料 Ø记录资料 Ø排列护理 诊断 Ø确定目标 Ø制定措施 Ø计划成文 Ø建立标准 Ø收集资料 Ø评价目标 Ø重审计划 Ø实施前思考 Ø实施前准备 Ø执行计划 Ø书写记录 Ø确定护理 诊断 护理程序 2 Objective 结合具体案例能够： ü进行护理评估 ü列出主要的护理诊断 ü列出护理目标 3 护理评估 (nursing assessment) ü是指有组织、系统地收集资料，并对资料进行 分析及判断的过程。 ü评估是护理程序的基础。同时也是护理程序中 非常关键的步骤。如果估计不正确，将导致护理 诊断和计划的错误以及预期目标失败。 4 准备工作 ü护士准备：衣帽整齐 ü病人准备：病人病情、心理、时间准备、情绪稳定 ü环境准备：相对封闭、不被打扰、注意隐私 ü物品准备：体温表、血压计、听诊器、手电筒、压舌板等 5 主要物品 6 评估方法 Ø交谈 Ø观察 Ø体格检查 Ø查阅相关资料 7 评估内容 内 容 This is a placehol der text. 8 评估内容 l 一般项目 l 主诉 l 四史 l 五方面 l 六心理、社会 l 七体检 9 一般项目 ü姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻、职业、通讯 地址、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠性 ü年龄：实足年龄；岁/天/月 ü通讯地址：详填，随访(邮编、电话) ü病史陈述者：若不是本人，应注明与病人的关系 10 主 诉 Ø病人感觉最痛苦的症状或最明显的体征(1个或2~3 个)及其发生的时间。(促使病人来就诊的最主要的 原因) Ø用一、二句话来概括，并同时注明主诉自发生到来 就诊的时间 发热、咳嗽伴胸痛2天 反复上腹痛、呕血2年 举 例： 11 评估内容 四 史： Ø现病史：发病情况 主要症状 病因与诱因 病 情的发展与演变 伴随症状 诊治经过 Ø既往史 Ø遗传史 Ø过敏史 ü 饮食 ü 休息与睡眠 ü 排泄 ü 自理情况 ü 嗜好及保健措施 五方面 12 现 病 史 ü是疾病发生、发展、演变、诊疗经过等直至就 诊时的全过程 ü建立在充分了解病人病情的基础上 ü主要内容： u 1. 起病情况(时间、缓急、诱因) u 2. 主要症状(或体征)的特点 u 3. 疾病的发展、演变及诊疗经过 u 4. 伴随症状(必要的阴性症状) u 5. 患病以来的一般情况(精神、饮 食、睡眠、大小便、体重) 13 既 往 史 ü既往的健康状况 ü患过哪些主要疾病(心脏病、溃疡、肺结核、高血压、 糖尿病)。 ü传染病及预防接种史。 ü手术、外伤史。 ü输血史。 ü注意：记录的顺序一般按时间的先后排列。 过 敏 史 对那些过敏原过敏，特别是对什么药物过敏(如青霉素等) 14 主要询问父母、兄弟姐妹、子女(直系亲属)的健康 状况，以及疾病情况，特别是有无遗传性及传染性疾 病等，如已故，要询问死因及年龄。 遗 传 史 15 评估内容 四史： Ø现病史：发病情况 主要症状 病因与诱因 病情的发展与演变 伴随症状 诊治经过 Ø既往史 Ø遗传史 Ø过敏史 五方面 ü 饮食 ü 休息与睡眠 ü 排泄 ü 自理情况 ü 嗜好及保健措施 16 七体检 • 生命体征 • 身高情和意识等一般状态 • 体重 • 一般状况 • 头、颈、胸、腹 • 脊柱、四肢 • 神经系统 六心理、社会 • 精神状态 • 对疾病的认识 • 心理状态 • 性格与交往能力 • 家庭关系 • 经济状况 发育、营养、面容、表 评估内容 17 护理查体注意事项 ü 自我介绍，说明检查的目的和要求 ü站在病人右侧 ü按顺序进行 ü注意相邻部位的比较 ü全面、系统、规范、重点、正确 ü感谢病人的配合 18 查阅资料 u病历 u辅助检查 19 评估的技巧 1.从礼节性的交谈开始。 2.问诊一般从“一 般今诉用天 来 哪开 始不深，舒 服进：行有目的、有层 次、有顺序？的”询问。 里急后重 3.避免暗示性的提尿问频和、 急复、 痛问。 4.开放式的提问。 心悸 5.避免使用有特定意义的医学术语。 6.注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况。 ，有 估 20 是关于个人、家庭、社区对现存或潜在的健康 问题及生命过程反应的一种临床判断。 是护士为达到预期结果选择护理措施的基础。 这些预期结果应能通过护理职能达到。 现存的 、潜在的、健康的、综合的 三段式陈述， PES 两段式陈述， PE 一段式陈述， P方式 分类 n焦虑：烦躁不安、失眠 与身体健康受到威胁有关 (P) (S) (E) n皮肤完整性受损 与长期卧