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重症病人的监测 海南医学院附属医院心脏外科 王丹心 1 2 意识监测 体温监测 皮肤监测 SpO2监测 3 呼吸监测 n一般监测 (生命体征监测) n一看(意识、肤色、 呼吸) n二触(皮温与脉搏) n三量(血压与尿量) n特殊监测 (系统器官功能监测) n 血流动力学监测 n 氧代谢监测 n 动脉血气分析 n 重要脏器功能监测 n 凝血功能监测 监测项目 4 n 心电监测 n SpO2监测 n 尿量与出入量监测 n 皮肤监测 第一部分 一般监测(生命体征监测) n 意识监测 n 体温监测 n 自主呼吸监测 n 血压监测 5 n 意识清醒：病人对熟悉的人物、时 间和空间能正确定向 n 意识障碍:病人对周围环境及自身状 态的识别和察觉能力出现障碍 1、意识监测 6 n最轻的意识障碍 n病理性倦睡 病人持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确 回答提问和做出各种反应，但当刺激去除后 很快又再入睡。 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 谵妄 意识障碍的临床表现形式 7 n 较嗜睡为深的一种意识障碍 n 意识水平轻度下降，患者能保持简单的 精神活动，但对时间、地点、人物的定 向能力发生障碍 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 谵妄 意识障碍的临床表现形式 8 n 接近于人事不省的意识状态 n 患者熟睡，不易被唤醒。虽在强烈刺激 下(如压迫眶上神经，摇动患者身体等) 可被唤醒，但很快又再入睡。醒时答话 含糊或答非所问 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 谵妄 意识障碍的临床表现形式 9 意识大部分丧失，无自主 运动，对声、光刺激无反 应， 对疼痛剌激尚可出现 痛苦表情或肢体退缩等防 御反应，角膜反射、瞳孔 对光反射、眼球运动、吞 咽反射等可存在 对周围事物及各种刺 激均无反应，对强烈 剌激或可出现防御反 射，角膜反射减弱， 瞳孔对光反射迟钝， 眼球无转动 n最严重的意识障碍，意识持续中断或完全丧失 全身肌肉松弛， 对各种刺激全无 反应，深、浅反 射均消失 轻度昏迷 中度昏迷 深度昏迷 10 n 以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态 n 表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱(幻觉、错觉 )、躁动不安、言语杂乱 n 部分患者可发展为昏迷状态 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 谵妄 思考：以上几种意识障碍的临床表现形式如何在护理 记录上准确反映？ 意识障碍的临床表现形式 11 n 体温超出正常范围称为发热 n 根据体温升高的程度分为低热(37.4~38℃)、中度 发热(38.1~39℃)、高热(39.1~41℃)和超高热( ＞41℃) n 根据临床过程分为体温上升期(骤升或缓升)、高热 持续期(稽留、驰张、间歇或不规则热)和体温下降 期(骤降或缓降)三个阶段 n 部位有腋、口、鼻咽部、直肠 n 方法有手工体温计、仪器数字 思考：病人发烧时护士首先做什么？ 2、体温监测 12 n 呼吸运动的方式、频率、节律与幅度； n 胸部的触诊与叩诊； n 呼吸音的监听； n 带呼吸机病人在监护仪、呼吸机上反映； n 正常成人呼吸频率12-20次/分；节律均匀， 动度适中； 3、自主呼吸监测 n思考：当发现病人呼吸有问题、有缺氧时护士－－？ 13 n 血压指标的命名及其意义： ①收缩压：主要代表心脏收缩力和心排出量； ②舒张压：主要代表外周阻力和大动脉血管的弹性， 与冠状动脉血流有关： 冠状动脉灌注压 = 舒张压 ﹣ 肺毛细血管楔压 ③脉压：为收缩压与舒张压的差，正常值为30~40 mmHg (4~5.3 kPa)，代表每搏排出量和血容量 ④平均动脉压：是心动周期的平均血压 平均动脉压 = 舒张压+(收缩压 ﹣ 舒张压)/3 脉压 14 4、血压监测 水银血压计 弹簧表血压计 间接测压法——无创 思考：水银血压计还需要吗？ 电子血压计 15 直接测压法——有创 思考：护士在监测护理中应注意什么问题？ 16 n 动脉血压是反映心脏后负荷、心肌氧耗量和作 功、周围组织和器官血流灌注的常用指标； n 对休克病人，动脉血压不是反映休克程度最敏 感的指标。休克早期，剧烈的血管收缩，血压 可以保持或高于正常；休克抑制期血压逐渐下 降，收缩压低于90mmHg，脉压小于20mmHg。 n 高血压的诊断标准是根据世界卫生组织提出的 标准而制定的，即收缩压≥18.7千帕(140毫米 汞柱)或舒张压≥12.0千帕(90毫米汞柱),符合 其中一项者可确诊为高血压。 思考：初测血压异常时，护士首先应－－？ 4、血压监测 17 思考：临床工作中用kPa好，还是用mmHg好？ 18 n 可早期发现和诊断心脏电活动异常 n 包括心律失常、心肌缺血、心肌梗死及其他因 素(如肺栓塞、脑出血和颅内压增高等)导