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2022/12/7 WHO第四版结核病治疗指南解读张正冬、张海燕、林存智(发布时间：2014-12) WHO第四版结核病治疗指南解读 张正冬、张海燕、林存智(发布时间：2014-12) 世界卫生组织遏制结核病部遵循世界卫生组织新的循证指南规程，制定了第四版《结核病治疗指南》(以下简称第四版指南)。第四版指南与第三版 [1]相比，发生了重大变化，尤其对耐药性结核病治疗进行了大幅修订，并且对WHO确定的七个主要问题给出了多个建议，现对新指南进行解读， 以便更好地为临床结核病诊疗提供指导。 一、修改了病例定义的内容 1.更改了涂阳肺结核病例确诊依据 第四版指南指出，对于有完善盲法复检室间质量评价(EQA)系统的国家，只要有一个抗酸杆菌涂片(AFB)阳性的患者便可被认为是确诊病例，而第三 版指南中，需要两份阳性涂片才能确诊。 2.指出痰涂片阴肺结核病例应具备的新特征 (1)痰标本涂阴，结核分枝杆菌培阳：当国内有完善的EQA系统时，如果工作量大，人力资源有限，并且治疗开始时至少有两个痰标本呈AFB阴性， 那么该肺结核病例可视为涂阴；当某地区孕妇的HIV现患率＞1%或结核病患者HIV现患率≥5%时，应对痰涂阴患者进行结核分枝杆菌痰培养，以确 诊结核病。(2)符合下述诊断标准，临床医生决定施以全程抗结核治疗：符合活动性肺结核特征的X线异常结果，并且证明HIV感染的实验室证据或 有力的临床证据或如为HIV阴性(或居住在艾滋病低流行地区，HIV感染状况未知)，对广谱抗生素(不包括抗结核药物、氟喹诺酮类药物和氨基糖甙 类药物)治疗的反应没有改善。 二、对基本抗结核药物进行调整 第四版指南借鉴其他指南，对于年龄在60岁以上及体重不足50kg的患者，建议将 链霉素的剂量减为每天10mg/kg[2]。由于 氨硫脲与其他一 线抗结核药物相比药效差、副作用多[3] ，第四版指南将其剔出一线药物之列。 三、对标准治疗方案的选择给出多个新的建议 1.假定或已知患者药敏的新患者 建议：(1)新肺结核患者治疗方案应包含6个月的 利福平治疗：2HRZE/4HR，2HRZE/6HE治疗方案应逐渐停用，原因是2个月 利福平用药方 案比6个月 利福平用药方案更容易出现复发和死亡的情况[4]。(2)如果可行，新肺结核患者最佳用药频率是整个疗程期间每日一剂。还有两种选 择：一种选择是新肺结核患者可在强化期内每日一剂，继续期每周三剂[2HRZE/4(HR)3]，前提是每一剂都要直接面视下督导；另一种选择是也可 172.19.66.122:10000/content/html/print.htm?randnumber=0.2487448733849853 1/5 2022/12/7 WHO第四版结核病治疗指南解读张正冬、张海燕、林存智(发布时间：2014-12) 以整个疗程期间每周三剂[2(HRZE)3/4(HR)3]，前提是每一剂都要直接面视下督导，并且患者没有感染HIV，也没有生活在艾滋病流行地区。(3)新 结核病患者在完整疗程中不应接受每周两剂的治疗，除非在正式研究中。 2.新患者异烟肼高耐药地区 对于在继续期开始前没有为新患者开展 异烟肼药敏试验的国家提出以下建议：在已知或疑似 异烟肼高耐药的人群中，新结核病患者在继续期 可用HRE取代HR。 3.既往治疗患者 (1)建议治疗开始时或开始前应收集所有既往治疗结核病患者培养和药敏试验所需的标本，至少应针对 异烟肼和 利福平开展药敏试验。(2)对 于快速药敏试验方法可用地区既往治疗患者，建议若当地可开展快速分子药敏试验，应当根据试验结果选择治疗方案。(3)对于可得到传统药敏试验 结果地区既往治疗患者，建议在没有常规快速分子药敏试验结果用于指导患者管理的地区，经验治疗应按如下建议展开：治疗失败的结核病患者或 其他耐多药结核病可能性高的患者应接受经验耐多药治疗方案。如果国家数据显示接受第一个疗程后，在丢失或复发后返回的结核病患者耐多药可 能性为中低，或此类数据不可用时，这些患者可接受包含一线药物2HRZES/1HRZE/5HRE的复治方案。(4)对于常规药敏试验不可用地区的既往治 疗患者，建议在没有常规药敏