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- 2023-11-23 发布于海南
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处方销毁申请单
申请人信息
- 姓名：
- 联系电话：
- 所在医疗机构：
处方信息
- 处方编号：
- 患者姓名：
- 患者身份证号码：
- 处方药品名称及数量：
处方销毁原因
（请在以下方框内打钩）
- [] 处方过期
- [] 患者发生严重不良反应
- [] 其他原因，请注明：
处理方式
（请在以下方框内打钩）
- [] 销毁
- [] 归还（请注明归还对象）：
处理人员信息
- 处理人姓名：
- 处理日期：
备注
（请在以下空白处填写其他需要说明的内容）
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请确认填写无误后，申请人签名：
日期：
审
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