《阻塞性睡眠呼吸暂停综合征治疗临床指南》(2013)解读王玮(发布时间：2014-02).pdfVIP

2022/12/7 《阻塞性睡眠呼吸暂停综合征治疗临床指南》(2013)解读王玮(发布时间：2014-02) 《阻塞性睡眠呼吸暂停综合征治疗临床指南》(2013)解读 王玮(发布时间：2014-02) 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)的主要病理生理学改变是慢性间歇低氧和睡眠片段化，进而引起全身多系统损伤，导致冠心病、高血压、糖尿病等多种并发症。近年来的研究表明，OSAS与难 治性哮喘、难治性高血压、胰岛素依赖密切相关[1-3] ，而且Winsconsin睡眠研究室经过8年的随访，发现被调查者的睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)从2.6次/h升高到5.1次/h，肥胖和习惯性打鼾者 AHI升高明显，疾病的这一进展性使尽快明确OSAS病理生理学机制和合理治疗显得尤为重要，所以关于OSAS的诊治越来越成为探讨的焦点。 2011年我国发表了《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(修订版)》，从概念、临床评估、病情分级和治疗角度对2002年指南进行了更新，但并未对OSAS治疗给出详细的分析[4]。OSAS 治疗应基于患者的症状、病情严重程度、患者对风险的认知程度和相关并发症情况进行选择，目前常用的治疗方法主要包括持续气道正压通气(CPAP)、手术、口腔矫治器、减肥等，各种治疗方法 的适应证还没有完全统一，而且疗效的研究数据有限，缺乏系统的比较，因此给临床上OSAS的治疗带来了许多困惑。2013年美国内科医师学院(ACP)总结了1966～2012年Medline发表的所有相 关文献，发布了OSAS治疗指南(以下简称2013版指南)[5]。该指南是基于OSAS治疗的以下问题进行总结的：(1)成人OSAS不同治疗方法的疗效如何？患者的临床特征或病情严重程度是否有助于治 疗选择或预测治疗成功？(2)对于非手术治疗患者，其治疗依从性与哪些因素相关？(3)提高治疗依从性是否改善临床预后？带着这些问题，笔者将结合指南和自己的体会与大家一起解读2013版指 南。 1 OSAS不同治疗方法的比较 1.1 CPAP通气治疗 CPAP通气即用面罩持续将正压气流送入气道，使气道在整个呼吸周期因处于正压状态而不出现塌陷，从而治疗OSAS。2011年《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(修订版)》首次明确指 出，无创CPAP是成人OSAS患者的首选治疗方法，同时对适应证做出了相应修正。到目前为止，OSAS的无创CPAP治疗是探讨最多的。经过比较分析，2013版指南发现与未用CPAP组相比，CPA P治疗可以明显改善OSAS患者Ep-worth嗜睡量表(ESS)评分，降低AHI和觉醒指数，提高夜间最低血氧饱和度，因此推荐其作为OSAS的初始治疗(强推荐，中级别证据)，但长期CPAP治疗对心血管 疾病、病死率的影响及是否提高生存质量证据不足。对于CPAP的治疗途径应选择经口还是经鼻、需不需要带湿化的比较仅有几个小型临床研究，且结果不一致，尚不能得出确定结论。 由于不同患者消除睡眠呼吸暂停时所需的气道正压通气压力不同，因此恒定的CPAP会给患者带来不适，所以研究人员研制了不同类型的气道正压通气方式：(1)自动CPAP(auto-CPAP)：当阻塞性 睡眠呼吸暂停或低通气发生时，发生呼-吸气流量不同程度下降，auto-CPAP能够自动监测并分析患者鼻罩内或管道内气流、压力变化，感知患者的呼吸暂停或低通气、气流大小，然后根据气道阻 力、睡眠时相、体位的不同由呼吸机内压力传感器自动调节输送不同的升高压力以同步补偿，以消除睡眠呼吸暂停，直到气流量恢复到预设水平。从理论上讲，这种通气方式既能提高疗效又减少 持续气道正压通气引起的不适感觉。(2)C-flex CPAP：根据患者需要，在呼气相进行压力释放，在患者呼气开始时暂时降低压力，方便患者呼出，在呼气结束时压力回到设定压力，以增加机器的 舒适度。(3)双水平气道正压通气(Bi-PAP)：与CPAP不同的是，它在患者吸气时施加一较高的正压，帮助其吸气；在呼气时通过自动调节，这一正压值明显降低，以利肺内气体排出，使患者呼气更 容易，耐受性更好，更为舒适。事实上，这些改良的气道正压通气方式是否给患者带来了更好的疗效呢？国内外的研究结果众说纷纭。2013版指南系统地分析了相关研究，认为改良的CPAP治疗 如auto-CPAP [6-8]、C-flex CPAP[9-11]与经典的CPAP疗效和