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体检表模板 XXX省XXX 个人年度体检档案 单 位： 部职 别： 姓名： 年 度：＇ 体检须知 本表第二页由受检者本人填写（用黑色 签字笔或 钢笔）， 要求字迹清楚，无涂改 ， 病史部分要如实、逐项填齐，不能遗漏． 体检前一周内诸注慈休息，勿熬夜， 不要饮酒，避免剧烈 运动． 体检当天需 进行采血、B 超等检查，请 在受检前禁食8-1:2小时． 女性受检者月经期问请勿做妇科及尿液检查，经期待完毕 后再补检； 怀孕或可能已受孕者，事先 告知医护入员，勿做X 光 检查． 为了您的健康诮酕合医生 认真检查所有项目，勿漏检． 姓名 性别 l 出生年月 民扶 文化右牧 ＿ 她姻状况 联乐电话 ＿ 老君 ＿ 诸本人如实详细填写下列项日 （在 传一项后竹空格中i l 巴 寸“ 日 咎“有” 或｀可无＂， 如故宽膀岚 后果自负） 病名 有 无 治愈时间 症纥 有 无 治愈时间 简,iu压病 粔凡病 冠心病 | W亢 风心病 贪血 先心病 痴痛i 心肌柄 蒂神病 支气苍扩张 | 神经官荣症 支气苍哱院 吸马史 防气肿 ，i 急怪性吁 炎 消化性渍疡 姑核病 肝硬化 性作拇乐 病 腴釭病 1 恶性肿痔 急世性肾炎 I ！ 手术史 忏功能不全 严里外伤 l 史 纳结组织病 其他 备 注c 身面 匹米 体竺 公斤 血压 j 畔 g 内 抖 病更曾患过何并获病（起病时顾及目前症状人 心肛 心界 杂谥 心率 次／分 律 肺 腹部 旰 神经系统 脾 其他 姓议 区师签字 病史已 笞黜 伉种手术或有无外伤史（名称 及时间 ）， 日前 功埜 如何凸 外 抖 甲状胀 乳脉 浅 淋巴结 皮肤 旮柱 四肢关节 头颅 肛门 外生菹器 其他 姓 匹貊签字 限 科 祩呡 视力 右 矫正 视力 右 区貊签字 左 左 色觉 其他 姓 匹貊签字 耳品喉礼 盺力 左耳 石耳 耳部 鸟部 咽郘 喉部 其他 建议 区衍笠宁 l习腔科 唇贮舌 刮下颌关节 腮限 口腔 粘脱 其他 建议 区侨笠宁 妇 科 病史｝月经 吏： 初湖 岁经期/月耜 j I 丑 狂从 中｀少） 木次月经 检查项1 l 已婚女性作外阴部检查人 阱递预器检查及阴递－朗部双合诊检查a :2. 未婚女性作外阴邯检查、直勋－腹部双令诊检查． 已婚女性（内诊） 未婚女性（肛诊） 外阴 外阴 阴递 I 宫颈 I 宫体 宫体 卅件 附件 姓议 医师签字 姓议工 区师签字： 胸 透 , —- 胸部X 光片 ..,_一，． ， 建议I 医师签字］ | 心电图 oo 心 电 图 腹部 腹 部 .El 超检 志 莲议； 医 师签字 已 体检纳论及挹议 体检医院签幸处 主检匹师签字 I 年 月 日 检验项目 tf1L 常规 口细 胞总 数 ( WEC) 及分类 till．红蛋 白 （ 且也廿 红剖胞总数（即t ) 血小板计裳 (PL1) 训生化 肝 功 熊· ]扜功能＋屎 酸 ．（ ， 脱 ） 荀哿柄 ( 6U[) lfit娇i：总 胆 固醇 (.OlOIL ) 甘 油 三 酣 （ TG-） 低 密 度肵 蛋 白 ( LJ]IL ) 品 世扆肵蛋日（即L ) 免 校 乙肝表面抗原 诅胚Ag ) 乙肝 五项 ＠ m肝 （抗 昭 『＼ ） 、 丙 肝抗 体 （ 抗 脏” 怎｝ 癌胚抗椋 住5 岁以 上干部｝ 稻 盂 倓 光 抗 体 ＊ 艾滋捐病斋＊ 忨常规 糙 ( G.LIJ) 蛋 0 厮 ( lj1 即 ） 腿虾翌 灯Bl L) 片胆原 钊沁 ） 比荎 ( SO) 细祖（邸 ） 梭 度 ( PH) 白细电 ( LEU) 锐检 其他 吸俞垂品检五｛尿检金标法)* 注： 1 ： 体 检 表 官兵 通 用 ， 具 体体检项目按照《公安消防部 队官兵及其他人员体格检查项目（试行）的通知》的规定执 行。 2: a)如果胸透有异常发现，加做 胸部 X 光片 ( CR/DR).. 3; ＠ 如果乙肝表面抗原 ( HBsAg) （＋）加 做 乙肝五项。 4: ＠如果肝功能检查有茧度异常而乙肝表面抗原（－） 可加做甲肝抗体（抗HAV) 及 丙肝抗体（抗HCV)。 5 : ＊为新兵身体复检项目。 化验单粘贴处：