病案分析法血液内科疾病嗜酸性粒细胞增多症.docxVIP

嗜酸性粒细胞增多症 正常人外周血液中嗜酸性粒细胞占白细胞分类的3%～5%，嗜酸性粒细胞计数绝对值（AEC）为（0.35～0.5）×10?9?/L，如外周血AEC超过正常值上限时，则称为嗜酸性粒细胞增多症（eosinophilia）。嗜酸性粒细胞增多症分轻度（AEC超过正常，且＜1.5×10?9?/L）、中度（AEC 1.5～5×10?9?/L）和重度（AEC＞5×10?9?/L）。 嗜酸性粒细胞增多症一般分反应性或继发性嗜酸性粒细胞增多症和非经典型骨髓增殖性肿瘤（MPN）中高嗜酸性粒细胞综合征（hypereosinophilic syndrome，HES）与慢性嗜酸性粒细胞性白血病（chronic eosinophilic leukemia，CEL）两类。临床上嗜酸性粒细胞增多症大多为反应性所致，其发病机制与患者体内存在异常T细胞或肿瘤细胞并过度分泌以IL-5为主的细胞因子，刺激嗜酸性粒细胞及其前体细胞增殖相关，由于反应性嗜酸性粒细胞增多症是由各自不同病因所引起的一组不同疾病，其治疗主要是对因治疗（相关疾病详见知识点），因而此处不予赘述。 CEL与HES年发病率为0.036/10万人，属于较少见的克隆性血液病，它们以不明原因的外周血嗜酸性粒细胞＞1.5×10?9?/L和骨髓嗜酸性粒细胞增多持续半年以上并伴有靶器官损伤为特征。一般认为，在疑似HES的患者中，如外周血原始细胞＞2%或骨髓原始细胞＞5%～19%或伴有染色体核型异常时，可诊断为CEL。因CEL与HES临床表现相似，世界卫生组织（WHO）将其统称为CEL/HES，但深入研究发现，部分CEL/HES患者中可检测到PDGFRA、PDGFB或FGFR1基因重排，此类疾病大多对靶向治疗药物敏感，因而，2008年WHO重新修订了MPN的分类，将其单独列为“嗜酸性粒细胞增多伴PDGFRA、PDGFRB或FGFR1基因异常的髓系/淋系肿瘤”，并将其从MPN中剔除，而不伴上述基因异常的CEL则被称为非特指型慢性嗜酸性粒细胞白血病（CEL-NOS），与HES一起仍归类于MPN。 嗜酸性粒细胞增多伴PDGFRA、PDGFRB或FGFR1基因异常的髓系/淋系肿瘤更为少见，年发病率仅占CEL/HES的1/4，根据涉及生长因子的不同而分为三类：①伴PDGFRA基因重排的髄系/淋系肿瘤：指在原诊断为CEL或HES患者中，由于染色体4q12缺失，使定位于该区域的FIP1L1基因与PDGFRA1发生融合，形成FIP1L1-PDGFRA融合基因，该融合基因可在约14%的嗜酸细胞增多症患者中被检测到。该类型患者多有脾脏肿大、血清胰蛋白酶和VitB?12?水平增高，染色体核型多正常，易进展为骨髓纤维化等特点；②伴PDGFRB基因重排的髄系/淋系肿瘤：在拟诊CEL或HES患者中，由于染色体5q33区域的PDGFRB基因重排所致，该类型患者常见t（5；12）（q33；p13）及其他染色体核型异常，单核细胞数目增多，易与慢性粒-单核细胞白血病（CMML）混淆；③伴FGFR1基因重排的髄系/淋系肿瘤（8p11骨髓增殖综合征）：由伴8p11及其他染色体核型改变而演变为涉及FGFR1的基因重排，属侵袭性疾病，最终可转化为急性白血病或淋巴瘤。 首次门诊记录 患者男性，33岁，主因“脾大伴嗜酸性粒细胞增多2年”就诊入院。2年前，患者曾因“急性胃肠炎”伴乏力、全身皮肤瘙痒在南方某医院消化科就诊，起病时感发热，脐周阵发性绞痛，大便呈黄色稀水样伴呕吐。查体：急性病容，T 38.8℃，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音 5 次/分，肝未及，脾肋下 4 指，查血常规：WBC 19.6×10?9?/L，Hb 121g/L，PLT 138×10?9?/L，白细胞分类：中性粒细胞38%，嗜酸性粒细胞52%，淋巴细胞10%，大便常规：脓球4个/HP，粪检无沙门菌、志贺菌及霍乱弧菌。予抗感染、补液、止泻及退热等处理后体温正常，呕吐、腹泻及腹痛缓解，后多次在当地随诊，脾大及嗜酸性粒细胞增多持续存在，考虑HES可能，为进一步确诊转入院。门诊问诊：患者既往体健，无过敏史，无特殊服药史，无冶游史等。查体：浅表淋巴结未及，胸骨无压痛，心肺听诊无异常，腹软未及包块，脾大达平脐水平，边界清楚，质地中等，肝未及，双下肢皮肤散在疱疹样皮炎，局部有明显抓痕与破溃。血常规：WBC 16.4×10?9?/L，Hb 126g/L，PLT 145×10?9?/L，白细胞分类：中幼粒细胞 6%，中性粒细胞6%，嗜酸性粒细胞73%，淋巴细胞14%，单核细胞1%。 【问题1】?针对上述病史，该患者可能的诊断是什么？ 思路1：?该患者临床特点：嗜酸性粒细胞增多2年余，AEC最高可达11.9×10?9?/L并伴巨脾及皮肤损害，因而首先应考虑MPN可能性大，但确诊前必须除外反应性或继发性