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李东垣阴火论 “阴火”这个词是李东元发明的。在他的作品中，可以看到。由于李东垣对“阴火”的概念没有明确的阐述,致使后世医家对其颇有争论,无论是“阴火”的内涵,还是病因病机、部位、性质、症状,乃至治法、方药都存争议。笔者认真研读东垣医书,对东垣所述“阴火”,有了一个全面的认识,特撰此文,以求正于同道。 1 “阴火”引起的病因病机 1.1 感邪气为“阴火”产生 李东垣的弟子罗天益在《脾胃论·后序》中,总结脾胃内伤学说的病因为:“因饮食失节、起居不时、妄作劳役,及喜怒悲愉,伤胃之元气,使营运之气减削,不能输精皮毛经络,故诸邪乘虚而入,则疢动于体,而成痼疾”。李东垣在其著作中多次提到,饮食、起居、劳役、情志是“阴火”产生的病因,这不难理解。值得注意的是,外感六淫邪气对阴火产生也有一定作用。如东垣在《内外伤辨惑论》中有《暑伤胃气论》之述;《脾胃论》所载清神益气汤、半夏白术天麻汤、麻黄人参芍药汤皆为脾胃素虚、复感外邪、引动阴火,致使“心火盛”、“火不得升”、“火邪不得舒伸”的案例。 1.2 中医对于“阴火”的理解 关于“阴火”产生的机理,阐述最为详尽的莫过于《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》:“既脾胃气衰,元气不足,而心火独盛。心火者,阴火也,起于下焦,其系系于心,心不主令,相火代之,相火,下焦胞络之火,元气之贼也,火与元气不两立,一胜则一负。脾胃气虚,则下流于肾,阴火得以乘其土位”。这段阐述牵涉到脾胃、元气、心火、阴火、相火等重要名词,却又概念模糊,另人费解,是后世医家对“阴火”产生歧义的根源。因此认识“阴火”的病机,必须结合东垣医书中其它有关的论述。 1.2.1 致病因素模式 李东垣的脾胃内伤学说,是建立在其脾胃元气论基础上的。东垣称:“真气又名元气,乃先身生之精气也,非胃气不能滋之”(《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》)。“脾胃之气既伤,而元气亦不能充,而诸病之所由生也”(《脾胃论·脾胃虚实传变论》)。在东垣的诸多论述中,致病因素所能伤及的元气,等同于脾胃之气。如“苟饮食失节,寒温不适,则脾胃乃伤。喜怒忧恐,劳役过度,而损耗元气。既脾胃虚衰,元气不足……”(《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》),这里运用了古文中常见的互文修辞手法,“脾胃乃伤”等同于“损耗元气”,其弟子罗天益直接称诸多病因“伤胃之元气”(见《脾胃论·后序》),也是李东垣致病因素伤及的“元气”等同于脾胃之气思想的体现。因此,这里“火与元气不两立”即“阴火”与“脾胃之气”不两立。 1.2.2 肾间阴火之形 “心火者,阴火也,起于下焦,其系系于心……脾胃气虚,则下流于肾,阴火得以乘其土位”,结合其它关于阴火的论述,如“乃肾间受脾胃下流之湿气,闭塞其下,致阴火上冲,作蒸蒸而躁热”;“病必脐下相火之势,如巨川之水,不可遏而上行”(《内外伤辨惑论·辨寒热》);“或因劳役动作,肾间阴火沸腾……其阴火下行,还归肾间”(《内外伤辨惑论·辨劳役受病表虚不作表实治之》);“如时显热躁,是下元阴火蒸蒸发也”(《脾胃论·脾胃虚弱随时为病随病制方》)。可以看出,东垣所称的“阴火”,是起源于下焦的邪火,阴火起源的具体部位便是“肾”。 1.2.3 阴火不属于“心火”,其又是“心不主令”,相火代之 李东垣有其相火论:“肾有两枚,右为命门相火,左为肾水,同质而异事也”(《医学发明·损其肾者益其精》),并明确指出,“两肾有水火之异”,即真阴和真阳。在当时,刘河间及其师张元素皆有这种相火观。东垣的相火观更为宽泛,他在《兰室秘藏·眼耳鼻门》中云:“心者,君火也,主人之神,宜静而安,相火化行其令。相火者,胞络也……既劳役动作,势必妄行”。结合《脾胃论》中“心火者,阴火也,起于下焦,其系系于心,心不主令,相火代之,相火,下焦胞络之火”的论述。笔者认为,东垣所述“相火”,一个言正,即真阳;另一个言邪,即阴火,阴火即妄动的相火。 “阴火”既为下焦妄动的相火,为何又称“心火”?这是从《素问·天元纪大论》:“君火以明,相火以位”的王冰注中引申而来的。王冰注云:“以名奉天,故曰君火以明,守位禀命,故云相火以位”。东垣以“君主无为,不行其令,相火代之”(《兰室秘藏·眼耳鼻门》)来解释阴火上冲、代君行令,化为心火的病机。从李东垣的脾胃内伤理论上来说,脾胃既伤,心之元气失后天之滋养,且子盗母气,心阳必虚,故云:“心不主令”,从而“相火代之”。这就是“心火者,阴火也”的由来。 阴火虽代君行令,但决不能说“阴火”就是“心火”。阴火是脾胃亏虚所致,其致病范围广泛,包括了心火为患的症状,但有些症状不能用心火为患解释。如典型阴火证:“其皮肤不任风寒,而生寒热”(《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》),显然不能用心火来解释。东垣释云:“脾胃之气下流,使谷气不得升浮,是春生之令不行,则无阳以护其荣卫,则不任风寒,乃生寒热”(《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热