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乳腺癌改良根治术后病人肢体功能康复的研究进展 乳腺癌是人类最重要的疾病之一，威胁人类健康和生活。全世界发病率以每年0.2%～8.0%的速度上升。中国妇女乳腺癌发病率也呈逐年上升趋势,在我国北京、上海等地乳腺癌发病率已占女性恶性肿瘤的首位,且发病年龄逐渐低龄化。外科手术是治愈乳腺癌的主要方法,手术对病人肢体功能有着直接的影响,术后肢体功能康复已成为病人关注并影响生活质量的重要内容。目前,国内外就乳腺癌改良根治术后肢体康复的研究逐渐增多,现综述如下。 1 乳腺癌的根治术对患者上肢功能的影响 1.1 乳腺癌腋窝淋巴结活检的并发症 腋窝淋巴结清扫的目的是明确分期、预测预后和指导辅助治疗。然而,是否进行淋巴结清扫被认为是术后上肢功能恢复的重要预后因素之一。在Ryttov等的研究显示,进行乳腺切除合并部分腋窝淋巴结清扫的乳腺癌病人,肩关节活动度降低的发生率为69.0%,而只进行乳腺切除的病人中只有8.7%。Sugden等也报道,接受腋窝淋巴结清扫术的病人有48%出现肩关节活动受限。 腋窝淋巴结清扫影响上肢功能的主要原因是清扫术后引起上肢淋巴回流障碍,从而引发长期的严重并发症,如上肢的淋巴水肿、疼痛麻木、肌力减退和肩受损。同时,肩受限所导致的上肢活动减少,又会增加上肢淋巴水肿的危险性,两者形成恶性循环。Voogd等于2003年对332例接受腋窝淋巴结清扫术但未进行腋窝局部放疗的乳腺癌病人进行了跟踪调查,中位随访时间为4.2年,发现26%病人患侧上肢臂围出现超过健侧2 cm以上的淋巴水肿,或肩关节外展出现20度以上的活动度受限,这些病人难以应付家务劳动,日常生活受到限制,并且更容易放弃自己的兴趣爱好,经常认为自己是个残疾人,从而出现如焦虑等各种心理问题;另外,还发现,乳腺癌腋窝淋巴结清扫术后出现这些并发症的病人比例不随时间的增加而有所减少。 腋窝淋巴结清扫是引起乳腺癌病人术后上肢功能下降的主要原因之一,而上肢功能的下降影响着病人的日常生活质量,在一定程度上改变了病人的躯体和心理状态。 1.2 术后1年生命质量 目前乳腺癌改良根治术是早期乳腺癌最常用的外科手术方式。乳腺癌改良根治术分为保留胸大肌切除胸小肌的Patty 改良根治术及保留胸大肌和胸小肌的Auchincloss术。Kojiro等对227例早期乳腺癌病人进行术后1年生命质量的跟踪调查,其中59.9%为改良根治术,其余为保乳术,研究显示,躯体功能障碍是降低乳腺癌病人生命质量的主要因素之一,术后1个月内超过70.0%的病人出现与外科手术相关的症状,如上臂和胸壁的紧缩感、麻木感、肢体活动困难等,其发生频率或严重程度与手术方式无关;至术后1年,出现这些症状的病人降至45.0%以内,而其中大部分是行乳腺癌改良根治术的病人;在术后1个月伴有自我形象受损的改良根治术病人,术后1年的生命质量明显下降。 1.3 关节肌肉结构 乳腺癌改良根治术后,腋窝淋巴结清扫后腋窝皮肤粘连,致使肩关节活动受限;手术后疼痛使病人不愿活动,肌肉和关节周围的疏松结缔组织变成致密结缔组织易致关节挛缩;关节囊、韧带及该关节的肌肉、肌腱失用性萎缩,皮肤愈合后的瘢痕挛缩等均可造成肩关节不同程度的活动受限。另外,术后皮下积液、皮瓣坏死等并发症,亦影响患肢功能的康复。 2 正断剂量测膝关节周径 肩关节功能在整个上肢功能中占重要地位,其功能丧失将导致上肢功能丧失近60%,因此,肩关节活动度是衡量乳腺癌术后上肢功能恢复的主要客观指标,多被作为评价上肢功能恢复的指标[6,7,13,14,15,16,17]。测量方法为使用专用的量角器测量肩关节前屈、后伸、内收、外展、内旋及外旋的角度。 上臂臂围是评价上肢是否出现淋巴水肿的客观指标之一,以患肢腕关节、鹰嘴下10 cm、鹰嘴上15 cm测量其上肢周径作为上肢周径值。 Young Moo Na等于1999年对33例乳腺癌病人进行术后肢体功能康复的研究,实验组20例在研究期间进行功能锻炼,采用“Functional evaluation of the ipsilated shoulder and arm function”作为测量上肢功能康复状况的主观指标的工具,该量表已有良好的内容效度,内部一致性Cronbach’α为0.9。 3 康复训练的内容和形式 3.1 干预组病人的免疫功能情况见表1 国外学者推荐给乳腺癌病人进行的运动训练以有氧运动为主,包括步行、骑车、肌力训练等。Segal等对40例乳腺癌病人进行了为期26周的有氧运动干预,干预措施为每周5次快走,每次耗氧量以达到病人最大耗氧量的50%～60%为标准,结果干预组病人身体功能得分(FACT)高于对照组,差异有统计学意义。McKenzie等进行了相似的研究,干预组7例病人进行了每周3次的有氧锻炼及力量练习,为期8周,结果干预组病人生命质量优于