急诊危重症患者的护理与评估演示.pptVIP

神经系统体征 双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷 　 —脑干损伤 一侧瞳孔散大，对光反应消失，神志清楚 —动眼神经损伤 吗啡、杜冷丁、冬眠合剂 —瞳孔缩小 —瞳孔散大 阿托品、麻黄碱 本文档共59页；当前第30页；编辑于星期六\5点32分 意识是大脑功能活动的综合表现 正常人意识清楚…… 正 常 人 凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。 意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等 意 识 障 碍 一般可分为： 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 意 识 障 碍 的 程 度 神经功能评估——意识 本文档共59页；当前第31页；编辑于星期六\5点32分 浅昏迷 深昏迷 意识 大部分丧失，无自主运动 完全丧失 外界刺激 对一般刺激均无反应 对强烈刺激可出现痛苦表情 各种刺激均无反应 深浅反射 各种反射均存在 深浅反射均消失 生命体征 一般无明显改变 呼吸不规则， 血压可有下降， 仅能维持呼吸与循环的最基本功能 大小便 可有大小便失禁或潴留 大小便失禁或潴留 本文档共59页；当前第32页；编辑于星期六\5点32分 Glasgow昏迷分级法 反应 记分 反应 记分 反应 记分 睁眼反应 语言反应 运动反应 自发睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作 6 呼唤睁眼 3 回答错乱 4 刺痛时能定位 5 刺痛睁眼 2 词句不清 3 刺痛时肢体回缩 4 无反应 1 只能发音 2 刺痛时肢体屈曲 3 无反应 1 刺痛时肢体伸直 2 无反应 1 本文档共59页；当前第33页；编辑于星期六\5点32分 全身检查 表情与面容 姿势与步态 皮肤与粘膜 饮食与营养 体位 呕吐物与排泄物 睡眠 皮肤 本文档共59页；当前第34页；编辑于星期六\5点32分 面容的观察 病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。 贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人 本文档共59页；当前第35页；编辑于星期六\5点32分 面容与表情 正常人 面色红润、表情自然、神态安逸 患病后 痛苦、忧郁、疲惫等 临床常见病容 急性病容 本文档共59页；当前第36页；编辑于星期六\5点32分 慢性病容 贫血面容 二尖瓣面容 甲亢面容 home 本文档共59页；当前第37页；编辑于星期六\5点32分 步态 正常人 躯干端正、肢体动作灵活、步态稳健 异常表现 醉酒步态：小脑疾病、酒精中毒 蹒跚步态：佝偻病、大骨节病 跨阈步态：腓总神经麻痹 剪刀式步态：脑性瘫痪及截瘫 本文档共59页；当前第38页；编辑于星期六\5点32分 home 本文档共59页；当前第39页；编辑于星期六\5点32分 皮肤与黏膜 皮肤与粘膜——应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、 皮下结节、囊肿等情况。 如贫血病人，其口唇、结膜苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧 病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；发热病人皮肤潮红 湿热；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水 肿病人，多表现为下肢肿胀；肾性水肿病人，多于晨起眼睑 、颜面水肿。 home 本文档共59页；当前第40页；编辑于星期六\5点32分 营养状态 判断健康状况及疾病严重程度的重要指标之一 判断方法 综合判断： 依据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况。 本文档共59页；当前第41页；编辑于星期六\5点32分 营养状态 皮肤粘膜 皮肤弹性 皮下脂肪 肌肉 毛发 营养良好 红润 有光泽 良好 丰满 有弹性 丰满 结实 润泽 营养中等 介于两者之间 营养不良 干燥 无光泽 减低 菲薄 松弛 无力 稀疏 本文档共59页；当前第42页；编辑于星期六\5点32分 营养状态 身高与体重的关系 (1)标准体重(kg)=身高(cm)-105(男) -10