超声检查申请单.docVIP

Xxx医院 超声检查申请单 姓 名 性别 年龄 门诊号 住院号 初 诊 病区 床号 超声号 初诊□ 复诊□ 术后□ 病史摘要：（主诉，主要体征，主要检查结果） 临床拟诊： 申请医师： 日期： 部检查 腹超声检查项目及收费标准 彩超 编号 腹部（肝、胆、胰、脾） □ 胆囊和胆道收缩功能检查 □ 腹水B超定位及穿刺定位 □ 泌尿系（双肾、输尿管、膀胱） □ 膀胱残余尿测定 □ 子宫、卵巢及周围组织 □ 60元 220301001 40元 220203003 30元 220201003 60元 220301001 20元 220203005 60元 220301001 浅表器官 双侧涎腺（腮腺或颌下腺）及