临床阳离子交换树脂、新型钾离子结合剂、排钾利尿剂、碳酸氢钠等围透析期慢性肾脏病高钾血症治疗用药选择及药物作用.docVIP

临床阳离子交换树脂、新型钾离子结合剂、排钾利尿剂、碳酸氢钠等围透析期慢性肾脏病高钾血症治疗用药选择及药物作用 高钾血症是围透析期 CKD 患者最常出现的电解质紊乱，也是血液透析患者最常见的并发症之一。围透析期 CKD 患者血钾浓度 ≥5.0 mmol/L 即为高钾血症，可诱发恶性心律失常、心源性猝死等，可危及生命，易反复发作。 高钾血症常用降钾药物按照作用机制分为两类：一是通过促进钾离子排出体外，包括阳离子交换树脂、新型钾离子结合剂、排钾利尿剂；二是促进细胞外钾离子向细胞内转运的降钾药物，如胰岛素＋葡萄糖、碳酸氢钠等。 阳离子交换树脂 代表药物：聚苯乙烯磺酸钠（SPS）、聚苯乙烯磺酸钙（CPS） 阳离子交换树脂通过其所含的钠或钙离子与结肠中的钾离子交换而致钾离子吸收入血减少、促进钾离子排出体外，可有效降低高钾血症者的血钾浓度，适用于轻度至中度高钾血症的短期治疗。 该类药物不被胃肠道吸收，主要作用部位为结肠，故口服用药后起效较慢，同时对钾离子选择性差，还可吸附其他阳离子如钙、镁等，故易引起电解质紊乱。 新型钾离子结合剂 代表药物：环硅酸锆钠（SZC）、Patiromer。 SZC 为无机的、不可吸收的硅酸锆聚合物，通过置换钠/氢离子而高选择性捕获钾离子、使肠道内钾离子吸收减少、促进其排泄，从而快速有效降低血钾水平，可用于高钾血症急性发作的降钾治疗，也可用于慢性高钾血症的长期治疗。注意说明书中指出，SZC 不应用于危及生命的高钾血症紧急治疗。 Patiromer 为不可吸收的球状有机聚合物，尚未在国内上市，其口服起效速度较慢，通过作用于远端结肠进行 Ca2+-K+交换而降低血钾浓度。 排钾利尿剂 袢利尿剂、噻嗪类利尿剂，对严重 CKD 者肾脏的排钾作用有限，但对伴低肾素低醛固酮血症者疗效较好，可根据残留肾功能与尿量情况，酌情考虑排钾利尿剂。 胰岛素＋葡萄糖 胰岛素可增强骨骼肌细胞膜 Na+K+ATP 酶的活性，静脉滴注胰岛素+葡萄糖可促进钾离子向细胞内转运进而降低血钾水平，可用于血钾急性升高者。一般在注射后 10~20 min 内起效，作用时间维持 4~6 h，可降低血钾浓度 0.6~1 mmol/L。 建议静脉滴注 10% 葡萄糖液 500 mL + 10 IU 普通胰岛素，持续＞1 h。若合并心衰或少尿者，滴注速度宜慢。 若需限制入水量如心衰，可将葡萄糖浓度调高至 50%，根据血糖水平调胰岛素剂量，《中国心力衰竭患者高钾血症管理专家共识》（2021 年）中指出，通常一次性给予胰岛素 10 U，后立即给予 50% 葡萄糖溶液 50 mL 静脉推注。 当血糖＞13.9 mmol/L 时，可仅用胰岛素治疗。? 使用胰岛素＋葡萄糖降血钾时，需要注意监测血钾、血糖变化，避免发生低血糖。 碳酸氢钠 碳酸氢钠可中和细胞外液 H+，通过 H+?Na+交换促进钾离子向细胞内转移，可用于合并代谢性酸中毒的高钾血症者。 5% 碳酸氢钠 150~250 mL 缓慢静脉滴注，5~10 min 内起效，作用可持续约 2 h。 因过多 Na+可增加心脏的容量负荷，也加重 CKD 者的容量负荷，慎用于合并心衰者。