职业病诊断职业史证明.docx

职业病诊断职业史证明 劳动者姓名邮政编码 本人身份证号码 性别 联系电话通讯地址 户口所在地 代理人姓名 代理人身份证号码 代理人住址 代理人电话 起 始 年 月 年 月～ 年 月 职 业 年 月～ 年 月 史 年 月～ 年 月与 既 年 月～ 年 月 往 年 月～ 年 月史 年 月～ 年 月 工 作 单 位 名 称 工 种 接害因素 总接害工龄： 年 月 申请人签名： 用人 单位名称单位 情况 联系人 地址 联系电话 本人保证申请表中各栏目所填内容及所提交的证明文件和照片、 身份证真实无假，否则愿负法律责 申 任。 请 者本人保 证 申请人签名： 年 月 日 对劳动者所从事工种、接触的有害因素与持续时间等基本情况予以证明，或对其他情况进行说明。 用人单位意见 负责人签名： （用人单位盖章） 年 月 日