糖尿病自我管理问卷.docx

精品文档 精品文档 精品文档 精品文档 糖尿病患者自我管理行为调查问卷一、有关人口社会学和疾病的一般情 况 况 1、您是否被医师明确诊断患有糖尿病？ 否（您不属于本次调查的目标人群，请退出调查，感谢您的配合）！ 是 2、您被医师明确诊断患有哪型糖尿病？ 1）Ⅰ型糖尿病 2） Ⅱ型糖尿病 3） 不清楚 3、您的年龄： 岁 4、您的性别：1）男 2）女 5、婚姻状况：1）未婚 2）已婚 3）丧偶 4）离婚 6、受教育程度： 1）小学及以下 2）初中 3）高中/中专 4）大专 5）本科 6）硕士及以上 7、家庭人均年收入情况： 1）≤1000 元 2）1001~3000 元 3）3001~5000 元 4）5001~9999 元 5）≥10000 元 8、从您被初次确诊为糖尿病开始，到现在已经有多少年了？ 年（填写具体年数） 9、您最近一次测量的糖化血红蛋白（HbA1c）水平如何？ 1）＜7.0% 2）在 7.0~9.0%之间 3）≥9.0% 4）不清楚 10、您最近一次测量的空腹血糖（HbA1c）水平如何？ 1）≤7.8mmol/L 2）空腹血糖＞7.8mmol/L 3）不清楚 11、您目前采用采用何种药物治疗方法？ 1）口服降糖药 2）注射胰岛素 3）以上二者皆有 4）以上二者皆无 12、您有无出现过以下糖尿病并发症情况：（可多选） 1）糖尿病酮症酸中毒 2）高渗性昏迷 3）低血糖昏迷 4）眼病（视网膜病变、白内障） 5）心脑血管病 6）神经病变 7）下肢坏疽病变 8）性功能障碍 9）无以上情况 13、您是否因为患有糖尿病而接受过专业的心理治疗？ 0）否 1）是 精品文档 精品文档 精品文档 精品文档 二、来自医务人员的自我管理支持情况 二、来自医务人员的自我管理支持情况 1、在饮食方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务 人员）给过您下列哪条建议？（可多选） 培养低脂饮食习惯 限制摄入复合碳水化合物/复合糖类食物 降低热量的摄入总量，以控制体重或减肥 多吃纤维含量高的食物 多吃水果/蔬菜（每天不低于 5 种） 少吃糖（如：甜食、饮料、糖果等） 其它建议 （如果有，请列出） 从未接受过来自医务人员的饮食建议 2、在运动方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务 人员）给过您下列哪条建议？（可多选） 每天进行中等强度的锻炼（如：快步走、游泳、爬山、骑自行车等） 每周至少 3 次、每次持续时间不低于 30 分钟的活动（包括“散步”等） 将锻炼融入您的日常生活中（例如：爬楼梯代替乘电梯、离目的地还有一个街区时就提前下车/ 停车改为步行等） 进行特定类型的锻炼，并达到一定的耗能、时长和强度 其它建议 （如果有，请列出） 从未接受过来自医务人员的运动建议 3、在监测体内糖含量水平方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各 种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？（可多选） 定期在家中进行血糖自我监测 定期到医院利用静脉血和专门的生化测量仪器测量血糖水平 定期到医院测量尿中的糖含量水平 其它建议 （如果有，请列出） 从未接受过来自医务人员的糖含量水平监测的建议 4、在药物治疗方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医 务人员）给过您下列哪条建议？（可多选） 1）口服降糖药物 2）胰岛素注射 3）其它建议 (如果有，请列出) 从未接受过来自医务人员的药物治疗建议 精品文档 精品文档 精品文档 精品文档 5、在足部护理方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的 医务人员）给过您下列哪条建议？（可多选） 每天洗脚/泡脚，并且之后应及时擦拭干净脚趾缝间的水渍 注意足部的保暖、干燥/龟裂等问题 定期检查自己的脚部有无出现异常情况（如鸡眼、损伤、起泡、感染、血管病变等） 留意鞋子内部有无异物、是否平整/舒适等情况 其它建议 （如果有，请列出） 0-从未接受过来自医务人员的足部护理建议 6、在您最近一次的就医过程中，医务人员询问过您的吸烟情况吗？ 0）否 1）是 7、您上次吸烟是什么时候的事情？ 1）超过 2 年或从不吸烟 2）1-2 年前 3）4-12 个月前 4）1-3 个月前 5）最近 1 个月 6）今天就吸过烟 8、如果您目前有吸烟习惯的话，在您上次就医时，有人向您提出戒烟的建议吗？ 0）否 1）是 2）不吸烟 三、糖尿病患者自我管理行为量表（ 三、糖尿病患者自我管理行为量表（SDSCA） 问题列表 天数 1. 在过去 7 天内，按糖尿病饮食要求合理安排饮食的天数？… 0 1 2 3 4 5 6 7 2. 在过去 1 月内，每周按糖尿病饮食要求合理安排饮食的平均天数？…… 0 1 2 3 4 5 6 7 3.