糖尿病自我管理问卷.docx

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精品文档 精品文档 精品文档 精品文档 糖尿病患者自我管理行为调查问卷一、有关人口社会学和疾病的一般情 况 况 1、您是否被医师明确诊断患有糖尿病? 否(您不属于本次调查的目标人群,请退出调查,感谢您的配合)! 是 2、您被医师明确诊断患有哪型糖尿病? 1)Ⅰ型糖尿病 2) Ⅱ型糖尿病 3) 不清楚 3、您的年龄: 岁 4、您的性别:1)男 2)女 5、婚姻状况:1)未婚 2)已婚 3)丧偶 4)离婚 6、受教育程度: 1)小学及以下 2)初中 3)高中/中专 4)大专 5)本科 6)硕士及以上 7、家庭人均年收入情况: 1)≤1000 元 2)1001~3000 元 3)3001~5000 元 4)5001~9999 元 5)≥10000 元 8、从您被初次确诊为糖尿病开始,到现在已经有多少年了? 年(填写具体年数) 9、您最近一次测量的糖化血红蛋白(HbA1c)水平如何? 1)<7.0% 2)在 7.0~9.0%之间 3)≥9.0% 4)不清楚 10、您最近一次测量的空腹血糖(HbA1c)水平如何? 1)≤7.8mmol/L 2)空腹血糖>7.8mmol/L 3)不清楚 11、您目前采用采用何种药物治疗方法? 1)口服降糖药 2)注射胰岛素 3)以上二者皆有 4)以上二者皆无 12、您有无出现过以下糖尿病并发症情况:(可多选) 1)糖尿病酮症酸中毒 2)高渗性昏迷 3)低血糖昏迷 4)眼病(视网膜病变、白内障) 5)心脑血管病 6)神经病变 7)下肢坏疽病变 8)性功能障碍 9)无以上情况 13、您是否因为患有糖尿病而接受过专业的心理治疗? 0)否 1)是 精品文档 精品文档 精品文档 精品文档 二、来自医务人员的自我管理支持情况 二、来自医务人员的自我管理支持情况 1、在饮食方面,医务人员(包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务 人员)给过您下列哪条建议?(可多选) 培养低脂饮食习惯 限制摄入复合碳水化合物/复合糖类食物 降低热量的摄入总量,以控制体重或减肥 多吃纤维含量高的食物 多吃水果/蔬菜(每天不低于 5 种) 少吃糖(如:甜食、饮料、糖果等) 其它建议 (如果有,请列出) 从未接受过来自医务人员的饮食建议 2、在运动方面,医务人员(包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务 人员)给过您下列哪条建议?(可多选) 每天进行中等强度的锻炼(如:快步走、游泳、爬山、骑自行车等) 每周至少 3 次、每次持续时间不低于 30 分钟的活动(包括“散步”等) 将锻炼融入您的日常生活中(例如:爬楼梯代替乘电梯、离目的地还有一个街区时就提前下车/ 停车改为步行等) 进行特定类型的锻炼,并达到一定的耗能、时长和强度 其它建议 (如果有,请列出) 从未接受过来自医务人员的运动建议 3、在监测体内糖含量水平方面,医务人员(包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各 种类型的医务人员)给过您下列哪条建议?(可多选) 定期在家中进行血糖自我监测 定期到医院利用静脉血和专门的生化测量仪器测量血糖水平 定期到医院测量尿中的糖含量水平 其它建议 (如果有,请列出) 从未接受过来自医务人员的糖含量水平监测的建议 4、在药物治疗方面,医务人员(包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医 务人员)给过您下列哪条建议?(可多选) 1)口服降糖药物 2)胰岛素注射 3)其它建议 (如果有,请列出) 从未接受过来自医务人员的药物治疗建议 精品文档 精品文档 精品文档 精品文档 5、在足部护理方面,医务人员(包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的 医务人员)给过您下列哪条建议?(可多选) 每天洗脚/泡脚,并且之后应及时擦拭干净脚趾缝间的水渍 注意足部的保暖、干燥/龟裂等问题 定期检查自己的脚部有无出现异常情况(如鸡眼、损伤、起泡、感染、血管病变等) 留意鞋子内部有无异物、是否平整/舒适等情况 其它建议 (如果有,请列出) 0-从未接受过来自医务人员的足部护理建议 6、在您最近一次的就医过程中,医务人员询问过您的吸烟情况吗? 0)否 1)是 7、您上次吸烟是什么时候的事情? 1)超过 2 年或从不吸烟 2)1-2 年前 3)4-12 个月前 4)1-3 个月前 5)最近 1 个月 6)今天就吸过烟 8、如果您目前有吸烟习惯的话,在您上次就医时,有人向您提出戒烟的建议吗? 0)否 1)是 2)不吸烟 三、糖尿病患者自我管理行为量表( 三、糖尿病患者自我管理行为量表(SDSCA) 问题列表 天数 1. 在过去 7 天内,按糖尿病饮食要求合理安排饮食的天数?… 0 1 2 3 4 5 6 7 2. 在过去 1 月内,每周按糖尿病饮食要求合理安排饮食的平均天数?…… 0 1 2 3 4 5 6 7 3.

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