留守儿童心理健康状况调查问卷模板.docxVIP

留守儿童心理健康状况调查问卷模板

亲爱的同学：你好！这是一份有关留守儿童目前情况的问卷调查,你的个人意见相当宝贵，请就你的感受如实填写，此卷不记名，调查结果保密，谢谢参与！

.你是男生？还是女生?

□男生

□女生

.今年岁了？

.所在的年级：

□一年级

□二年级

□三年级

□四年级

□五年级

□六年级

□中学及以上

.你在邻居家或者亲戚家借住吗?

□是的

□不是

.你是否是独生子女?

□是

.你有多少个兄弟姐妹?

一个

两个

其他：

.在人多的地方讲话，你是否会感觉不自在?

□从不

□有时

□经常

.你认为生活中最不满意的是什么？

缺少父母的关心

学习压力大

生活中学习中遇到困难很难解决

其他：

.你的父母是否外出务工？

父母双方都在本地务工

父亲出门务工

母亲出门务工

父母双方都外出务工

.你父母在外多久与你联系一次？

每天

一周

一个月

□半年及以上

.你希望你父母多久探望或与你联系一次？

每天

一周

一个月

几个月及以上

.你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么?

孤单没人聊天

生活没人照顾

学习没人指导

缺少保护被人欺负

.你和谁生活在一起？

爷爷奶奶

外公外婆

其他：

.你觉得现在照顾你的人理解你的内心吗？

很理解

一般

不理解

.在与别人交往时总是：

主动找别人聊天

别人找我说话我才说

我经常独来独往不与人聊天

.如果和朋友闹矛盾了，你会怎么处理:

吵架报复

再也不理他

主动道歉，希望和好

等他主动和好

.你觉得身边的人都关心你吗？

很关心

还行

不关心

.如果心情不好的时候你会怎么做？

哭闹，发脾气

不理人

过一会自己就没事了

找一些事做转移注意力

.你最希望你的监护人能为你做点什么?

辅导你的学习

多和你聊天谈心

更好的照顾你的生活

其他：

.你遇到烦恼时的倾诉方式：

从不向任何人诉求

只向关系极为密切的人诉述

如果朋友主动询问你会说出来

主动诉说自己的烦恼，以获得理解和支持

.在生活中你遇到自己不熟悉或者有困难的事时，你会怎么办?

自己想办法去解决

寻求他人的帮助

不知道如何解决，内心很慌张

其他：