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医防融合助力慢性病社区管理

医防融合助力慢性病社区管理

赢在责任心，胜在执行力

•一．医防融合的概念

•二．医防融合的切入点和政策导向

•三．破解医防融合的“痛点”

•四．城市医疗联合体建设试点工作方案（

新）

•五．探索医防融合案例

一．医防融合的概念

•“医防融合”，在2018年，国家卫生健康

委员会发布的几个文件中都提及这个概念，

同时4月份对基层医疗服务提出新的具体要

求是《关于做好2018年家庭医生签约服务

工作的通知》，通知要求，强调要加强防

治结合，分类施策。统筹做好基本医疗和

基本公共卫生服务。家庭医生团队要对接

签约居民的服务需求，提供医防融合、综

合连续的医疗卫生服务。

一．医防融合的概念

•这说明，在基层，诊疗和公卫是同等重要的，只

有诊疗工作跟得上，才能提供综合、连续性的医

疗服务。因此，基层诊疗工作不可松懈，今后也

不会被弱化，而是在内容上更好地与预防工作相

结合，在人员分工上更加明确。

•所谓医，主要指临床工作，所谓防，主要指公共

卫生。长期以来，“医”和“防”是分离的。在

医学院校中分属不同专业，在医疗卫生事业中分

属不同的机构，因此，很早就有专业人士呼吁，

疾病防治需要医防衔接起来。

一．医防融合的概念

•如何衔接？从服务技术层面看，从事医疗

卫生服务的人，要做到防者能治、治者能

防，解决防治断裂的问题。

二．医防融合的切入点和政策导向

•2015年12月1日，国家卫计委发布了《关于

做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的

通知》（下称《通知》），其中明确了高

血压、糖尿病的分级诊疗重点任务。“高

血压、糖尿病”这两种疾病，成为分级诊

疗的两大试点疾病。

二．医防融合的切入点和政策导向

•要落实“分级诊疗”就要明确不同级别医

疗机构的相关功能，才能在实施过程中

分发挥各级机构的作用。通知中明确规定，

基层医疗卫生机构负责疾病临床初步诊断，

按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规

范化的治疗方案；建立健康档案和专病档

案，做好信息报告工作；实施患者年度常

规体检，有条件的可以开展并发症筛查；

二．医防融合的切入点和政策导向

•开展患者随访、基本治疗及康复治疗；开

展健康教育，指导患者自我健康管理；对

全科医生判断符合转诊标准的患者，经过

与患者和家属的沟通，可联系二级及以上

医院确定确需上转后，由全科医生开具转

诊单、通过信息平台与上转医院共享患者

相关信息，将患者上转至二级及以上医院，

实施双向转诊。

•基二．医防融合的切入点和政策导向

层

医

疗

卫

生

服

务

“

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图

”

：

二．医防融合的切入点和政策导向

•上转患者流程：全科医生判断患者符合转

诊标准→转诊前与患者和/或家属充分沟通

→联系二级及以上医院→二级及以上医院

专科医师确定患者确需上转→全科医生开

具转诊单、通过信息平台与上转医院共享

患者相关信息→将患者上转至二级及以上

医院。

二．医防融合的切入点和政策导向

•二级以上医院初诊、上转、下转流程

•初诊患者流程：接诊患者并进行诊断→制

定治疗方案→对诊断为原发性高血压、2型

糖尿病的患者，判断是否能够纳入分级诊

疗服务→可以纳入分级诊疗服务的患者转

至基层就诊→定期派专科医师到基层医疗

卫生机构巡诊、出诊，对分级诊疗服务质

量进行评估。

二．医防融合的切入点和政策导向

•接诊上转患者及下转流程：接诊患者并进

行诊断→制定治疗方案→患者经治疗稳定、

符合下转标准→转诊前与患者和/或家属充

分沟通→联系基层医疗卫生机构→专科医

生开具转诊单、通过信息平台与下转医院

共享患者相关信息→将患者下转至基层医

疗卫生机构。

•建二．医防融合的切入点和政策导向

立

团

队

签

约

服

务

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