正畸知情同意书1 - 口腔科学.docxVIP

将在短期内消失。每次复诊加力后，牙齿可能出现轻度反应性疼痛或三个月无故不复诊者，我们将视为您主动放弃治疗，所收费用将不予：本知情同意书一式两份，您和我院各持一份正确使用，防止受到损伤。

将在短期内消失。每次复诊加力后，牙齿可能出现轻度反应性疼痛或

三个月无故不复诊者，我们将视为您主动放弃治疗，所收费用将不予

：本知情同意书一式两份，您和我院各持一份

正确使用，防止受到损伤。4)如果您不能配合治疗，经常损坏矫治

正畸知情同意书

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而加重，或出现其它情况，请及时就诊。6.正畸治疗中某些事先不份信息。8.治疗总费用：元，详细如下：上述内容已向我详细解释退还，因此而导致疗效不佳、治疗失败或牙齿畸形加重等，将由您自齐、咬牙合关系欠佳或牙弓内有少许间隙的现象，矫治过程中和结束

而加重，或出现其它情况，请及时就诊。6.正畸治疗中某些事先不

份信息。8.治疗总费用：元，详细如下：上述内容已向我详细解释

退还，因此而导致疗效不佳、治疗失败或牙齿畸形加重等，将由您自

齐、咬牙合关系欠佳或牙弓内有少许间隙的现象，矫治过程中和结束

共颗。

正畸治疗知情同意书

尊敬的：

感谢您对我院的信任！为了更好的为您服务，让您得到有效的治疗及护理，同时也为了保障您的权益，请您仔细阅读并完全理解以下内容：

一、基本情况

姓名：性别：年龄：联系电话：

诊疗方案：

为保证治疗效果,需拔除

二、内容

1.正畸治疗的适应于牙齿拥挤、前牙反（地包天）、牙间隙过宽、深覆盖（暴牙）、双颌前突等各种错牙合畸形。

2.正畸治疗是要使长在牙槽骨内的牙齿移动到正常位置，这是一个生物改建过程，因此疗程较长。一般乳牙和替牙期畸形的冶疗需要1年左右，恒牙期治疗需要2年左右，疑难患者及特殊情况需更长时间。治疗时间长短与您的配合密切相关。

3.大多数的正畸患者必须通过拔牙才能进行牙齿矫正，正畸治疗前医生会根据您牙齿的情况，决定是否拔除少量牙齿。在拔牙过程中医生根据病情不同可能会注射局部麻醉药物，任何麻醉药物均有可能出现麻醉效果不佳、唇、颊、脸、舌等不适以及疼痛、水肿、晕厥、过敏等风险。

4.您需要充分配合，遵从医嘱是治疗成功的关键,需您配合的相关注意事项如下：

1)各种牙齿矫治方法不同复诊的频率也不同，请您按预约时间定期复诊。若长期不复诊，牙齿将不会移动或出现异常移动，不能取得预期效果。超过三个月无故不复诊者，我们将视为您主动放弃治疗，所收费用将不予退还，因此而导致疗效不佳、治疗失败或牙齿畸形加重等，将由您自行负责。

2)您主动放弃治疗后,如需重新启动治疗，所有费用将重新收取。

3)如果您的治疗需要使用其他正畸装置，如头帽、面弓、唇弓、橡皮圈、前牵引面具、颏兜、支抗钉、腭杆等。应按医生指导正确使用，防止受到损伤。

4)如果您不能配合治疗，经常损坏矫治器或口腔卫生差，我们有权终止对您的治疗。

5)正畸治疗中不能啃食硬物及粘性食物，大块食物及较硬的水果须切成小块后食用，否则将造成矫治器松动或脱落延长治疗过程，重新粘结或制作矫治器需要另外收费。

6)正畸治疗过程中须保持良好口腔卫生，每次进食后要仔细刷牙否则堆积在牙齿上的食物残渣可能造成牙龈炎、牙周炎、牙齿脱矿变色或形成龋齿，影响正畸治疗。

5.正畸治疗开始初期牙齿出现轻度不适疼痛、轻度松动及口腔粘膜溃疡，属正常反

2

将造成矫治器松动或脱落延长治疗过程，重新粘结或制作矫治器需要矫治方法不同复诊的频率也不同，请您按预约时间定期复诊。若长期嘱是治疗成功的关键,需您配合的相关注意事项如下：1)各种牙齿出现轻度不适疼痛、轻度松动及口腔粘膜溃疡，属正常反

将造成矫治器松动或脱落延长治疗过程，重新粘结或制作矫治器需要

矫治方法不同复诊的频率也不同，请您按预约时间定期复诊。若长期

嘱是治疗成功的关键,需您配合的相关注意事项如下：1)各种牙齿

出现轻度不适疼痛、轻度松动及口腔粘膜溃疡，属正常反2应，一般

应，一般将在短期内消失。每次复诊加力后，牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适，一般持续3-5天后即可减轻及消失，若疼痛3-5天不减反而加重，或出现其它

情况，请及时就诊。

6.正畸治疗中某些事先不可预知或不可避免的并发症如下：

1)有些牙齿由于早期受到碰撞或咬牙合创伤而不自知，造成慢性牙髓坏死。正畸治疗过程中可能会出现非医生所能控制的不同程度的牙根吸收及牙髓变性、坏死，严重的可能会出现牙齿松动、脱落。

2)处在生长发育期的儿童、少年和青少年，其颌骨生长方向的生长型，受其内因、环境及其它多方面不可控因素影响，可能导致治疗效果不令人满意，或表现复杂，严重的骨骼发