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对事故多发原因的再认识

-----生产平安事故案例剖析;事故定性：根据甘肃省岷县安监督局关于《兰渝铁路三标段工程部6.26突泥事件调查报告》认定，“6.26〞突水突泥属自然灾害事故。

直接原因：当时甘肃省岷县降雨增多，大雨持续时间较长，尤其自2023年6月10日至26日期间连降大雨。古子山隧道地段地貌为黄土梁峁，地形平缓，略为低洼，地表为种植土，土质疏松，易于地表水聚集下渗，对隧道拱部围岩长时间浸泡，使岩体软化并处于饱和状态，恶化围岩条件，导致掌子面失稳及涌水突泥的发生。

间接原因：1、高风险隧道施工平安管理有缺陷，风险评估不到位。该隧道初期支护已发生变形，且进行了换拱作业，兰渝指挥部和工程部未对已处理的区段引起高度重视，在现场施工管理人员实践经验缺乏的情况下，未聘请相关专家对处理方案进行有效论证和平安风险评估。

2、隧道监控量测不标准，技术管理存在缺失。工程按照常规对变形换拱区段进行了监控量测，未根据实际特点编制专项量测方案，增加量测断面和频次。工程未组织相关人员对量测数据及时分析，未对下一步施工平安状况作出正确判断，未按要求签发施工作业书面指令，违反软弱围岩隧道施工管理相关规定。

3、现场应急资源配备不到位，呼救手段受限，应急逃生演练缺乏。;事故原因：甘肃省人民政府《关于兰新铁路第二双线甘青段小平羌隧道“4.20〞重大事故调查处理报告的批复》认定该事故是一起由于地质构造复杂，冰雪融水的影响，加之参建各方对地质条件的复杂程度认识缺乏，防范措施不力，平安技术管理责任不到位导致的重大生产平安事故。

调查报告认定:施工单位违反《生产平安事故报告和调查处理条例》第三十七条第三款和《平安生产法》第十七条等规定，存在以下问题：一是管理人员无平安生产考核合格证书，12名死亡人员未进行教育培训；二是平安检查制度不落实，隐患台账不标准，整改验收无记录；三是平安交底和技术交底不落实，技术资料管理混乱，现场管理存在漏洞；四是未按设计变更进行施工；五是针对坍方未及时制定处理方案；六是作业现场存在违章指挥和违章作业行为等。;事故原因：雷公山隧道地质变化较大，坍方位置为Ⅴ级花岗岩强风化转微风化，含水、节理发育。塌方现场处于“双侧壁导坑法〞向“三台阶七步开挖法〞转换地段。在施工过程中，工程部地质述描、超前地质预报和监控量测工作疏于管理；遇地质频繁变化、施工方法转换地段的现场作业，没有紧密结合围岩节理发育、含水等综合变化情况而进行施工处理，导致事故发生。

厦门市政府事故调查组认定：雷公山隧道右洞坍塌地段地质较差，为F3断裂，存在低倾角节理，属张性断层，断层走向与沟谷平行，地表水易顺断层下渗，对隧道洞身围岩影响较大。围岩为砂土状强风化花岗岩，岩体破碎，结构松散，无自稳能力；近期降雨导致地下水骤增，经由隧道拱顶断层破碎带形成的导水通道排泄，为拱部塌方提供了助力。业主、施工、监理、监管等方面对雨后该地段引发坍塌的可能性及严重性估计缺乏因而未采取更有效的控制措施，是造成此次坍塌事故的直接原因。;事故原因

〔一〕直接原因

1、隧道塌方体岩性主要是老黄土，节理特性为垂直节理。塌方部位位于隧道左侧，处在山体边坡边缘，埋深较浅〔48m〕，受边坡重力作用，使土体垂直节理张开，是事故发生的直接原因之一。

2、隧址区今冬降雪强度较大，事故前气温迅速升高，使大量降雪融化，地表雪水通过垂直节理下渗，使隧道拱顶上部的老黄土含水量增加，强度下降，容重加大，超过了初期支护设计载荷，是事故发生的直接原因之二。;〔二〕间接原因

1、根据对现场施工情况及工程资料的查验:东川1号隧道为黄土隧道,地质较复杂,在12月27日上台阶施作至DK265+930时，中台阶为DK265+926,下台阶为DK265+922时进行冬休停工，施工封闭间隔时间较长，于2023年3月9日恢复施工。70天停工期间未能进行有效封闭，是事故发生的原因之一。

2、根据对格栅拱架的查验，其箍筋间距为40cm，U型筋间距为75cm的格栅，箍筋为Φ10与Φ6交替使用，与设计图纸要求的“箍筋间距为30cm，U型筋间距为65cm的格栅，箍筋为Φ10〞不完全相符。现场未坍塌局部全断面格栅呈一定的倾斜，垂直度差。初期支护不满足设计要求是事故发生的原因之一。

3、根据现场初步估计，坍塌段中心里程为DK265+930，该里程监控量测点是2023年3月9日复工时埋设，在停工到恢复施工期间，监控量测数据失真。

4、工程部对协作方〔中介分包方〕现场施工平安质量监管力量薄弱，不能有效对协作方进行管理是事故发生的重要原因。工程部屡次书面发文和会议通知，要求协作方对格栅加工进