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建设项目竣工验收申请书

上海市卫生局

建设项目竣工验收申请书

建设单位(盖章)

年月日

建设项目竣工验收申请书

卫生局:

项目已竣工，申请项目竣工验收。一、施工状况:

1、按原送审施工图施工()

2、项目在施工过程中已作调整()

调整内容:

二、涉及卫生内容:

1、场所卫生(学校、医院、放射、影剧院等)

2、职业卫生

3、食品卫生

4、产品卫生(二次供水等)

5、其他

三、声明:

申报内容、资料均真实、合法、正确，如有不实之处，我单位将负担相应的

法律责任，并承担由此造成的一切后果。

建设单位联系人地址电话

主管部门联系人地址电话

设计单位联系人地址电话

工程地址区路号厂休日

验收日期组织验收单位

项目性质卫生劳动

总投资,2建设项目主要用途面积,m保护投资新建改建扩建

万元

,万元引进外资其他

卫生问题高温、尘毒、废气、废水、废渣、噪音、振动、放射线、电磁辐射、高频、生

活污水及其他(请指示)

主

要

生

产

工

艺

流

程

卫

生

技

术

措

施

说

明

监

测

数

据

及

处

理

经办人(签字)单位盖章

年月日年月日

建

设

单

位

主

管

部

门

意

见单位盖章

年月日