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2005欧洲心脏病学会急性心力衰竭诊断与治疗指南解读

2005年，欧洲心脏病学会（es）和欧洲重症监护医学学会（ahf）发布了第一本关于急性心力衰竭（ahf）的诊断和治疗指南，其目的是规范成人ahf的诊断和治疗，对临床实践具有重要的指导作用。

12005年致力于患有cp的新观点

1.1基础心脏病ahf的表达

AHF的定义为心功能不全的症状和体征急骤发作,有无基础心脏病均可出现AHF,部分AHF是非心源性因素引起的。传统的观点认为急性心力衰竭一般发生于心脏解剖和功能异常的患者。

1.2短期获益与长期预后

指南指出单纯血流动力学参数改善有时会出现误导,还应缓解症状(包括呼吸困难和乏力)。短期获益的同时必须力争改善患者长期预后,而后者的取得需要避免心肌的损害。传统观念认为AHF治疗有效为获得稳定的血流动力学参数(主要指心排血量和每搏输出量增加、PCWP和右房压下降)。

1.3血糖正常的影响

AHF时高血糖很常见,应停用常规降糖药物而使用短效胰岛素控制血糖,并反复测量血糖水平及调整药物剂量。血糖正常(6.1mmol/L)能提高糖尿病患者伴AHF的生存率。传统观点认为对这部分患者血糖的水平应维持在10mmol/L左右。

1.4呼吸加强对ami患者心肌梗死的影响

对于不缺氧的患者,几乎没有证据表明高流量吸氧能够改善预后。研究发现组织内氧过多会降低冠脉血供,减少心排血量,升高血压并使全身血管阻力增加。在一项研究中,200例AMI患者随机接受可调式面罩吸氧或呼吸室内空气,结果显示面罩吸氧组死亡率和室性心动过速的发生率均有增加的趋势。传统的观点认为立即给予高流量鼻导管给氧,面罩给氧优于鼻导管给氧。

1.5hg弹性注射

宜用于严重急性左心衰竭早期阶段,尤其在患者焦虑不安、呼吸困难时。建议在AHF患者建立静脉通道后尽快给予吗啡3mg弹丸式注射,能缓解AHF的呼吸困难及其他症状,必要时可重复使用。传统的观点建议吗啡5～10mg缓慢静脉注射。

1.6依诺激素的检测

ACS伴或不伴AHF的患者均应应用低分子肝素抗凝治疗。支持AHF患者初始治疗应用普通肝素和低分子肝素的证据很少。一项大规模、安慰剂对照试验采用依诺肝素40mg皮下注射,观察对急症和住院患者(其中包括大量的HF患者)的疗效,结果发现临床改善不显著,但静脉血栓栓塞的发生率更低。传统观点中AHF没有涉及应用低分子肝素。

1.7持续注射弹簧式注射

襻利尿剂与多巴胺、多巴酚丁胺、硝酸酯类合用比襻利尿剂单纯大量应用疗效要好,不良反应更少。大剂量(1mg/kg)弹丸式注射可增加反射性血管收缩的风险。首剂负荷量后持续静脉注射呋塞米或托拉塞米比单剂弹丸式注射更有效。传统观点一般不主张持续静脉注射利尿剂,而利尿效果不好时倾向于单次大剂量静脉推注。

1.8对肌酸激酶抑制剂的影响

对于AMI后合并AHF的患者,研究显示强心苷对其预后有不利影响,强心苷是致命性致心律失常事件的预测因子。在AMI伴AHF,强心苷治疗组肌酸激酶升高更明显。因此,在AHF患者不推荐使用强心苷的正性肌力支持,特别是合并AMI患者。传统的观点认为AHF合并AMI后24小时就可以应用强心苷;AMI后合并AHF的患者可以应用强心苷,但是效果比其他心脏病稍差。

1.9患者是否需要大规模临床试验?

目前暂不推荐应用极化液(高糖、胰岛素和钾)治疗AMI(糖尿病患者除外),是否需要应用有待更大规模临床试验的结果。传统的观点认为AMI患者应用极化液治疗是获益的,可以减少心肌梗死面积及心律失常等的并发症发生。

2《埃德科茨利雄心剂指南》的要点

2.1诊淤的结果

依据外周循环(灌注)视诊和肺部听诊(淤血)的结果,据此分为四级,Ⅰ级:皮肤干、湿暖;Ⅱ级:皮肤湿,湿暖;Ⅲ级:皮肤干冷;Ⅳ级:皮肤湿冷。

2.2推荐患有ahf症的患者的测试项目

见表1。

2.3无低氧特殊患者

治疗AHF首先应当保证在细胞水平有足够的氧浓度,以预防终末器官功能不全和发生多器官衰竭。因此,维持SaO2在正常范围(95%～98%)对血氧充分弥散到组织及组织氧合具有重要意义。对于SaO2在正常范围(95%～98%)的无低氧血症患者,呼吸室内空气或鼻导管给氧。对于SaO2在90%～95%的轻度低氧血症患者,首先必须保证气道通畅,然后给予高流量鼻导管或面罩吸氧维持SaO2在正常范围。经过上述治疗,SaO2仍在90%以下的低氧血症患者,及时给予CPAP和NIPPV无创通气。无创通气仍不能纠正低氧血症的患者,可以行气管内插管机械通气。

2.4利尿剂的长期应用

利尿剂抵抗的定义是在达到治疗目标——水肿缓解之前,利尿作用减弱或消失的临床状态。在慢