腹腔镜胆囊切除术相关并发症的防治.pptVIP

3、术后三天后发现的胆管损伤若腹腔感染轻微、胆管损伤不严重亦可按术中发现者同样处理；否则应予近端胆管置管引流、远端胆管标记固定、充分(chōngfèn)引流腹腔，待6周后腹腔炎症水肿消退、全身情况好转后再行确定性修复手术第三十二页，共四十八页。4、对于管壁(ɡuǎnbì)缺失或狭窄长度在1.5cm以内者可将损伤胆管整形或将狭窄段切除后直接行对端吻合、内置T管引流。缺失或狭窄长度超过1.5cm者应将近端胆管切开整形后与空肠行Roux-en-y吻合术；也可将狭窄段纵行切开作为重建胆管的后壁，再用带蒂组织瓣修复重建胆管前壁，内置T管支撑引流。注意：吻合口要大（充分利用左肝管），支撑引流时间要长（6-12月）第三十三页，共四十八页。

胆囊邻近(línjìn)脏器损伤

肝损伤(sǔnshāng)十二指肠损伤胃损伤结肠损伤膈肌损伤第三十四页，共四十八页。腹腔镜胆囊切除术相关并发症第一页，共四十八页。第二页，共四十八页。1987年3月世界上首例腹腔镜胆囊切除在法国里昂完成，至今已有24年的历史。目前已是胆囊良性疾病治疗的标准手术方式，是腹部微创外科的起点和代表术式，几乎所有的腹部外科医生都是以从胆囊切除开始接受腔镜技术训练的时至今日，LC是一项非常成熟的技术，但其并发症仍然(réngrán)居高不下，让不少患者付出了沉痛的代价第三页，共四十八页。LC并发症出血和胆道损伤这两种情况是我们中转开腹的常见原因：前者有时很凶险，后者有时处理非常棘手。还有其他的相关(xiāngguān)并发症：如：皮下气肿、皮下出血、切口感染、切口疝、胆囊邻近脏器损伤、膈肌损伤等。第四页，共四十八页。1腹腔(fùqiāng)出血最常见的腹腔出血是手术野出血分为(fēnwéi)胆囊三角区出血（肝门区出血）胆囊床出血第五页，共四十八页。肝门区常见的出血来源为胆囊动脉主干及其分支，有时是异位起源的肝右动脉分支，少见的是肝十二指肠韧带深面的门静脉损伤出血。特殊情况如合并门静脉高压(gāoyā)症时门静脉属支出血。出血的速度和出血量以损伤血管的粗细和损伤类型有关。粗大的血管主干损伤出血凶猛第六页，共四十八页。血管损伤类型血管完全断裂（断端回缩可能）血管侧壁部分破裂（位置不变）血管损伤的原因：（1）术者经验少操作不熟练；有经验的术者盲目自信操作不规范、不精细。（2）胆囊动脉变异多，位置不定。（3）三角区慢性炎症重，粘连多，严重时呈“冰冻(bīngdòng)”三角致解剖层面不清。第七页，共四十八页。肝门区出血的处理：要求术者在出血发生的第一时间（＜3秒）控制好出血，这是止血(zhǐxuè)成功的关键。控制出血后再看清受损血管粗细和损伤类型，最后决定止血(zhǐxuè)方式。在出血发生的第一时间控制好出血能使术野保持清晰，同时可以防止断裂血管回缩，也就是要求在血管回缩前控制住出血。第八页，共四十八页。一般认为三角区有20ml以上的积血将致术野不清（三角区被淹没在血泊中），积血在50ml以上者镜下视野变暗，这都会给后续的控血止血造成困难。若未及时控制出血造成肝门积血，此时术者要保持冷静，要尽快吸尽积血，同时寻找出血“点”，试着用弯血管(xuèguǎn)分离钳钳夹出血“点”，或者用小纱布条或胆囊组织填压出血区3-5分钟后再寻找出血点第九页，共四十八页。出血控制后要精确定位并分清损伤(sǔnshāng)类型，可以适当松开钳柄（控制性松钳）来降低钳夹力度，以便发生“控制性出血”来辨清出血的具体位置，之后从另一通道置入一把血管分离钳钳夹损伤(sǔnshāng)的血管破口或血管断端。血管粗者（＞2mm）上夹处理，血管细者电凝止血。这里需要注意的是钳夹力度不要过大以防损伤误夹的胆管，电凝止血要保证不会灼伤胆管。出血不能控制要果断开腹。三句话：控制出血、精确定位、合理止血。第十页，共四十八页。1胆囊(dǎnnáng)床出血

大部分情况是胆囊(dǎnnáng)床小血管出血，出血来源：胆囊动脉分支肝中静脉及其属支门静脉右支分支、门静脉左支分支胆囊静脉小支第十一页，共四十八页。蔡昌平在2005年在《中国临床解剖学杂志》报道胆囊床内血管有：(1)胆囊动脉深支及分支，71.１％;（2）肝中静脉及其属支，12.５％（３）肝门静脉右支及其分支，分主干和分支两类，主干占39.８％肝门静脉右支的分支14.８％（４）门静脉左支的分支，2.34％。（５）胆囊静脉，在胆囊附着(fùzhuó)面有小静脉与肝中静脉、肝门静脉左、右支的