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2018版：肝衰竭诊治指南(全文版)

肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高。多年来，各国学者对肝衰竭的定义、病因、分类、分型、诊断和治疗、预后判断等问题不断进行探索。2005年，美国肝病研究学会(AmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseases，AASLD)发布了《急性肝衰竭处理》[\t/CN311365201901/_blank1]的建议书。2006年10月，中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组和中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组制订了我国第一部《肝衰竭诊疗指南》[\t/CN311365201901/_blank2]，从定义、诱因、分类、诊断和治疗等方面对肝衰竭进行了系统而精要的阐述，既与国际接轨，又独具中国特色，诊断分型突出了实用性，指导和规范了我国肝衰竭的临床诊疗，并于2012年进行了修订，制订了《肝衰竭诊治指南(2012年版)》[\t/CN311365201901/_blank3]。2014年，亚太肝脏研究协会(Asian-PacificAssociationfortheStudyoftheLiver，APASL)对2009年制订的《慢加急性肝衰竭共识》进行了更新[\t/CN311365201901/_blank4];?2017年，欧洲肝病学会(EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver，EASL)发布了《急性(暴发性)肝衰竭治疗实践指南》[\t/CN311365201901/_blank5]；美国胃肠病学协会(AmericanGastroenterologicalAssociation，AGA)发布了《急性肝衰竭的诊断和管理》[\t/CN311365201901/_blank6]。根据国内外最新研究成果，中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组和中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组再次对我国的《肝衰竭诊治指南(2012年版)》进行更新。

《肝衰竭诊治指南(2018年版)》(以下简称《指南》)旨在使临床医师对肝衰竭的诊疗有进一步了解，并做出较为合理的决策，并非强制性标准。鉴于肝衰竭是由多种病因引起的复杂病理生理过程，《指南》不可能包括或解决肝衰竭诊治中的所有问题。因此，在针对具体病情，临床医师应参照《指南》，并充分了解肝衰竭的最佳临床证据和现有的医疗资源，在全面考虑患者具体病情及其意愿的基础上，制订合理的诊治方案。随着对肝衰竭发病机制和诊断、治疗研究的逐渐深入，《指南》将根据最新的临床医学证据不断更新和完善。

《指南》的制订遵守了循证医学原则，推荐意见所依据的证据共分为3个级别5个等级，见\t/CN311365201901/_blank表1。文中以括号内罗马数字表示。

表1

推荐意见的证据分级及其定义

一、肝衰竭的定义和病因

1．定义：

肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致合成、解毒、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。

2．病因：

在我国引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒(尤其是HBV)，其次是药物和肝毒性物质(如乙醇、化学制剂等)。儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病。肝衰竭的常见病因见\t/CN311365201901/_blank表2。

表2

肝衰竭的常见病因

二、肝衰竭的分类和诊断[\t/CN311365201901/_blank7,\t/CN311365201901/_blank8,\t/CN311365201901/_blank9]

(一)分类

基于病史、起病特点和病情进展速度，肝衰竭可分为4类：急性肝衰竭(acuteliverfailure，ALF)、亚急性肝衰竭(subacuteliverfailure，SALF)、慢加急性(亚急性)肝衰竭[acute(subacute)-on-chronicliverfailure,ACLF或SACLF]和慢性肝衰竭(chronicliverfailure，CLF)。见\t/CN311365201901/_blank表3。

表3

肝衰竭的分类及定义

(二)组织病理学表现

组织病理学检查在肝衰竭诊断、分类和预后判定上具有重要价值，但由于肝衰竭患者的凝血功能严重降低，实施肝穿刺具有较高的风险，在临床工作中应特别注意。肝衰竭发生时(CLF除外)，肝脏组织学可观察到广泛的肝细胞坏死，坏死的部位和范围因病因和病程的不同而不同。按照坏死的范围程度，可分为大块坏死(坏死范围超过肝实质的2/3)，亚大块坏死(占肝实质的1/2～2/3)，融合性坏死(