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5-13/Q-H轴三层框架柱、剪力墙模板安装报验申请表

工程名称： 鹤壁市裕隆时代广场 编号：致：河南昌泰建设管理咨询有限公司 （监理单位）

我单位已完成了5-13/Q-H轴三层框架柱、剪力墙模板安装 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。

附件：

1、模板安装检验批质量验收记录表 （１份）

承包单位（章）：项目经理：日期：

审查意见：

项目监理机构：总/专业监理工程师：日 期：

模板安装工程检验批质量验收记录表

单位（子单位）工程名称

GB50204-2002

鹤壁市裕隆时代广场

Q-H/5-13轴地下室

分部（子分部）工程名称

施工单位分包单位

地基与基础

河南建总国际工程有限公司

/

验收部位

项目经理

分包项目经理

梁、板、梯赵鹏飞

/

施工执行标准名称及编号

施工质量验收规范的规定

《混凝土工程施工质量验收规范》GB50204-2002

施工单位检查评定记录 监理(建设)单位验收记录

第4.2.1条第4.2.2条第4.2.3

第4.2.1

条

第4.2.2

条

第4.2.3

条

第4.2.4

条

第4.2.5

条

项

目 2 避免隔离剂沾污 √

模板安装的一般要求 √

用作模板的地坪、胎模质量 /

模板起拱高度 √

预埋钢板中心线位置3mm

预埋钢板中心线位置

3mm

1

1

0

2

2

1

3

0

1

2

预埋

预埋管、预埋孔中心线位置

3mm

1

2

2

1

1

1

0

1

2

1

件、预 中心线位置

5mm

留孔 外露长度

+10,0mm

洞允 中心线位置

2mm

许偏 外露长度

+10,0mm

差 中心线位置

10mm

1

8

5

3

6

7

9

8

4

5

预留洞

尺寸

10mm

4

5

6

2

3

8

9

4

2

1

轴线位置

5mm

1

2

4

0

2

2

3

4

2

1

底膜上表面标高

±5mm

2

-1

3

4

-2

1

0

-3

4

3

模板

截面内部 基础

±10mm

1

8

3

-4

6

7

-6

9

4

5

安装

尺寸 柱、墙、梁

+4,-5mm

1

2

4

-1

2

0

-3

4

2

1

允许

偏差

层高 不大于5m

垂直度 大于5m

6mm

8mm

2

4

5

3

2

1

0

4

2

2

相邻两板表面高低差

2mm

0

1

1

0

2

1

1

0

1

2

表面平整度

5mm

4

2

4

1

0

5

2

1

3

4

插筋

般 4

预埋螺栓

项

目

5

专业工长（施工员） 徐丛杰 施工班组长 张道洲

施工单位检查评定结果

主控项目全部合格、一般项目满足规范规定要求

项目专业质量检查员： 年 月 日

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监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人

监理（建设）单位验收结论

专业监理工程师：

（建设单位项目专业技术负责人）：

年

月

日

工程名称： 鹤壁市裕隆时代广场 编号：

致：河南昌泰建设管理咨询有限公司

致：河南昌泰建设管理咨询有限公司

（监理单位）

我单位已完成了1-5/Q-H轴二层梁、板、梯模板安装

程报验申请表，请予以审查和验收。

工作，现报上该工

附件：

1、模板安装检验批质量验收记录表

承包单位（章）：

项目经理：日 期：

审查意见：

审查意见：

项目监理机构：

总/专业监理工程师：日 期：

模板安装工程检验批质量验收记录表

工程名称鹤壁市裕隆时代广场工程分项工程名称模板工程验收部位

工程名称

鹤壁市裕隆时代广场工程

分项工程名称

模板工程

验收部位

1-5/A-H轴二层

框架柱、剪力墙

施工单位

河南建总国际工程有限公司

项目技术

负责人

常文良

项目经理

赵鹏飞

施工执行标准名称及编号

《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002

分包单位

分包项目经理

施工班组长

质量验收规范的规定

施工单位检查评定记录

监理(建设)单位

主控项目

预埋件、预

一般项目

留孔和预留

洞不得遗漏且应安装牢固，允许偏差(mm)(4.2.6)

插筋

4

预埋

螺栓

预留洞

中心线位置

外露长度中心线位置外露长度中心线位置

尺寸

5

+10,0

2

+10,0

10 8 5 6 4 2 73 1 5 6

+10,0 1 5 8 9 1 36 5 4 7

5

1

模板支撑、立柱位置和垫板

4.2.1条

√

验收记录

2

避免隔离剂沾污

4.2.2条

/

1

模板安装的一般要求

4.2.3条

√

2

用作模板的地坪、胎模质量

4.2.4条

/

3

模板起拱高度

4.2.5条

√

预埋钢板中心线位置

3

2

1

1

0

2

0

1

2

2