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肩关节体格检查肩袖损伤的康复管理

020304康复评估01结构及损伤机制精准治疗经验及体会

1.结构及损伤机制

1.1肩关节解剖狭义肩关节：指盂肱关节广义肩关节：肩胛带及其相铰链的所有关节形成的关节组

肩关节解剖解剖学关节盂肱（肩）关节肩锁关节胸锁关节生理性关节肩峰下间隙（第二肩关节）肩胛胸壁关节（肩胸关节）

生理性关节是一种“假”关节，不具备典型关节囊等结构，但能扮演平滑运动的解剖学关节的角色肩关节解剖

肩峰下间隙（第二肩关节）又称为肱上关节肩峰、喙肩韧带、喙突与肱骨头组成阻止肱骨头上移的“穹顶”结构间隙内包含冈上肌腱、二头肌长头肌腱、喙肱韧带、肩峰下滑囊等结构肩关节解剖

肩袖解剖形成“袖口”样结构

肩袖解剖

1.2肩袖生物力学三角肌冈上肌冈下肌小圆肌肩胛下肌负责向上滚动负责向下滑动肩袖肌群是维持肩关节动态稳定最重要的动力学结构肩袖肌群是盂肱关节滚动-滑动机制最主要的动力学基础

肩袖生物力学肩袖肌群功能失衡盂肱关节滚动-滑动机制紊乱肩峰撞击统计，在肩部病变中，肩袖病变占大约17-41%Lehman(拉霍曼)的尸体研究发现﹤60岁肩袖全层撕裂﹤6%﹥60岁﹥30%95%肩袖撕裂由肩峰下撞击所致部分撕裂的发生率是全层撕裂的2倍1.3流行病学

1.4肩袖损伤机制--NEER撞击理论NeerCS,PoppanNK.Supraspinatusotlet[J].OrthopTrans,1987,11(2):24A９5％肩袖撕裂与反复的肩峰下撞击有关B不正常的肩胛骨和肱骨的运动、姿势异常、肩袖和肩胛骨周围肌肉力量失衡、这些因素都是导致肩袖损伤的内在因素CNeer提出肩关节撞击征的发展过程有３个阶段1.可逆阶段2.不可逆阶段3.肌腱变性和撕裂

撞击学说血运学说退变学说14原发性撞击：大结节与喙肩弓反复撞击肩峰下滑囊炎症肩袖组织退变肩部疼痛、无力继发性撞击：与三角肌相比，肩袖肌力的下降肩袖对肱骨头的压抑力量下降肩峰下间隙变窄Windblown(威恩布朗)等发现冈上肌止点处有个乏血管区Godman(戈德曼)等称此区为“乏血管危险区”有明显的缺血表现，损伤多发生于此部位Fukuda(福田)等证实缺血区的存在，随着年龄增加肌肉延展性下降，此部位极易受损Mifgrom(米索姆)等肩袖损伤概率随年龄增长逐渐增高，50岁以上增加较为显著，70岁以上则超过50%，80岁达80%肩袖损伤机制

肩袖损伤机制

1.5肩峰Bigliani(比利亚尼)分型

Bigliani(比利亚尼)分型正常人Ⅰ18%Ⅱ41%Ⅲ41%撕裂者Ⅰ3-6%Ⅱ28%Ⅲ66-80%肩峰类型与肩袖损伤

1.6肩袖损伤的病理生理肩袖损伤病理分级Neer将肩袖的慢性改变的病理过程分为三级：Ⅰ级：肌腱炎肌腱的水肿和出血，尤其是冈上肌肌腱Ⅱ级：肌腱退变和纤维化（包括肩袖部分撕裂）Ⅲ级：肩袖全层撕裂

2.康复评估

病史患者有肩部过度活动的病史，部分患者有肩部外伤史，经常发生在优势利手侧症状①肩外侧疼痛明显，前屈、外展时疼痛加剧，“过顶位”活动疼痛，有时可放射至三角肌止点区域，逐渐出现静息痛和夜间痛，患者不能患侧卧②肱骨大结节部、肩峰下有明显按压痛或位于结节间沟处③主动活动受限，但被动活动不受限④部分患者会感觉力量弱，Hold不住2.1康复评估--临床表现

2.2康复评估--基于ICF的评定国际功能、残疾和健康分类（ICF,2001）（Internationalclassificationoffunction、disabilityandhealth,ICF）损伤程度、分级瘢痕，疼痛，形态运动功能：关节活动度、肌力感觉功能日常生活活动生产活动娱乐活动物理环境社会环境人文环境习惯、心理意志、角色ICFChecklist?WorldHealthOrganization,September2003.励建安,ICF核心分类