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以医院评审为契机

提升护理服务水平

肿瘤二科徐桂芹2014年6月

细则编写的指导思想

•1，突出医药卫生的体制改革与公立医院改革的主要内容

•2，突出依法执业、规范诊疗

•3，体现相关的法律、法规，规章和规范精神

•4，体现PDCA循环、持续改进，螺旋上升(N1_N4级护士，

能级对应)的管理要求、体现岗位职责与职能协调协作

•5，突出质量管理、患者安全

•6，体现以人为本，尊重患者权益的理念

•7，体现以评促建、以评促改、评建结合原则

•8，引导医院合理控制规模、重内涵建设、避免拼硬件、突出重复建设等情况

•9，提高科学管理水平，加强集体领导，集体决策，体现民主管理

•10，实现三个提高(发展方式、管理模式、投资方向)

第五章

.护理管理与质量持续改进

第五章内容

•一、确立护理管理组织体系

•二、护理人力资源管理

•三、临床护理质量管理与改进

•四、护理安全管理

•五、特殊护理单元质量管理与监测

确立护理管理组织体系

•一、院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位

•二、执行三级(医院一科室一病区)管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照(护士条例)的规定，实施护理管理工作

•三、实施护理人员分级管理，病房实施责任制整体护理工作模式，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施

岗位设置

岗位管理

职称晋升

•

•护士配置

•

•绩效考核

•

岗位管理框架

职业发展

岗位培训

•二、护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案

•医院信息报表准确、结合护理信息(分布表、排班表、交班本)护理人员配置比例、排班模式合理

•三、以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配

内容择要

.1、依据[综合医院分级护理指导原则]，制

定符合医院实际的分级护理制度

.2、护理人员掌握分级护理内容

.3、有医院护理质量评价标准和实施方法.4、科室对分级护理落实情况进行定期检查，

对存在问题有改进措施(护士长及质控护士对护理质量进行监控、评价及记录)

.一、根据分级护理的原则和要求，实施护

理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制

.(各级护士落实分级护理

.重病人护理质量体现持续改进)

二、依据《护士条例》、《护士守则》、《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规范》与《常用临床护理技术服务规范》规范护理行为，优质护理服务落实到位。

(建立推进优质护理服务的长效机制)

•四、有危重患者护理常规，密切观察患者

的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范

•十、有临床路径与单病种护理质量控制

•制度，质量控制流程，有可追溯机制

•(详见标准第四章第四节)

•十一、按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价

•十二、建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度

护理安全管理

•一、有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施

•二、有主动报告护理安全(不良)事件与隐患信息的制度，改进措施到位

•三、有护理安全(不良)事件成因分析及改进机制

•四、有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等

•五、临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范

•六、有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训和演练

•布局、流程、监测

•制度、职责、常规

•配置、资质、培训

•防护、监管

特殊护理单元质量管理与监测

追踪评价方法学

•追踪评价方法学就是在医院评审中，对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。

追踪评价方法学

•该方法可以让评价者从患者视角“看”医疗服务，并进行分析，提出工作中存在的问题及改进方法

•追踪的重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。

系统追踪目标

•评估组织系统

•评估医院内的团体协作

•深入一线工作人员中，照护患者的实况及质量，及他们所处的管理环境

是一个横向检查方法

可以看到各部门间的实际情况和不

平衡

追踪法是对医院的新要求

.标准落实完全达到一线员工

.标准执行的一致性

.质量水平的总体数据

.各部门之间的协作性

.医院管理的结构+过程+结果

及时、安全、公平、效果、效率

•重临