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VTE防治护理管理规范

文件名称

VTE防治护理管理规范

文件编号

CY-HL-06-017

编制部门

护理部

修订日期

2023年11月1日

审核

曾芳

批准

黄阳

目录

TOC\o1-3\h\u6624一、定义： 2

32714二、工作内容 3

9501.评估对象 3

204552.VTE风险评估时机 3

145053.评估频率 3

222284.评估量表 5

5.出血风险评估 5

29107三、风险级别及处理方案 5

28596四、急性期深静脉血栓的护理 5

22271五、健康教育内容 -6-六、VTE基础预防流程指引图4

七、DVT护理措施7

八、腹壁皮下注射卡7

九、抗凝溶栓药物目录8

13375十、凝血指标正常值与危急值 11

十一、风险评估表9

27599附件1内科VTE风险评估表(Padua) 12

18662附件2外科VTE危险因素评估表Caprini 13

1169附件3内科类患者（非手术、有创操作类患者） 15

4347十二、静脉血栓栓塞预防措施 ..17

十三、VTE评估流程图17

十四、VTE护理流程图18

十五、DVT护理流程图19

十六、VTE药物预防致严重出血处理预案20

13791十七、院内VTE防治医护沟通制度 23

一、定义：

静脉血栓栓塞症(VTE)定义：包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE）在内的一组血栓栓塞性疾病，是遗传性和获得性等多种危险因素共同作用的全身性疾病。住院患者的常见并发症和重要死亡原因之一。

深静脉血栓形成(DVT)定义：血液在深静脉内异常凝结，导致静脉回流障碍的疾病。好发于下肢深静脉，可无症状或局部疼痛、压痛和远端肢体水肿。发生于腘静脉以上的近端DVT是PE栓子的重要来源。

肺血栓栓塞症(PTE)定义：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，可导致呼吸循环功能障碍，常表现为呼吸困难、胸闷、胸痛，严重时可发生低血压、休克甚至猝死。

二、工作内容

1.评估对象：住院患者

2.VTE风险评估时机：入院24小时内、转入24小时内、手术前24小时内、手术后24小时内、病情发生变化时、出院24小时内完成进行VTE评估。

3.评估频率：三级及以上手术患者、恶性肿瘤患者、中心静脉置管患者、VTE高危患者每周至少评估一次。

4.评估量表：根据内科、外科疾病采用对应的量表评估，

内科用Padua评估表，外科用Caprini评估表，ICU原则用Padua评估表，手术患者用Caprini评估表，转科病人根据转入科室选用相对应评估量表。

5.出血风险评估：

（1）出血风险评估时机：VTE中高危患者需进行出血风险评估。

（2）出血风险评估量表选择：外科类患者（手术患者、有创操作类患者）VTE抗凝治疗出血评估；内科类患者（非手术、有创操作类患者）VTE抗凝治疗出血评估

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6.观察与记录：

（1）观察方法：一视二触三测四听：一视：颜色、肿胀；

二触：皮温、足背动脉、趾端血运；三测：下肢周径；四听：疼痛。

（2）记录VTE评分风险级别、出血评估、预防措施。

（3）使用抗凝溶栓药物治疗者，应观察皮肤、粘膜等有无出血并有记录。

（4）每天观察患肢肿胀、皮温、血运、感觉、皮肤有无紫绀或发白的变化并有记录。

三、风险级别及处理方案

风险级别

处理方案

执行人

VTE低风险

基本预防

患者和/或家属

VTE中风险、出血低风险

药物预防和/或机械预防措施

医生和/或护士

VTE中风险、出血高风险、

机械预防措施

医生和/或护士

VTE高风险、出血低风险

药物预防或药物预防联合机械预防

医生和/或护士

VTE高风险伴高出血风险

机械预防

医生和/或护士

文件名称

静脉血栓栓塞（VTE）

防治护理管理规范

文件编号

CY-HL-06-017

正文/附件页数

3/9

编制部门

护理部

修订日期

2023年1月5日

审核

曾芳

批准

黄阳

生效日期

2023年3月1日

注明：1.所有患者均采取基础预防

2.根据医嘱采取物理预防和药物预防

四、急性期深静脉血栓的护理

1.一般护理：下肢DVT发病2周内为急性期，血栓极易脱落而致肺栓塞，治疗早期应绝对卧床休息14天,患肢制动并抬高30°，促进静脉血液回流及患肢肿胀消退。患肢禁止按摩、挤压、热敷，保持大便通畅，避免屏气、用力动作，防止因腹压增高而影响下