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医保政策须知

温馨提示：

1、首次在我院就医的患者必须先在办卡处办理我院的“就医卡”同时和自己的“社会保障卡”进行关联，就诊时出示我院的“就医卡”；交费时必须出示“社会保障卡”进行结算，否则当次费用只能自负。医保基金不予支付。

2、北医三院为三级甲等A类医院，北京职工参保人员不用选北医三院可以直接就诊(城镇老年人、城镇无业人员、新农合患者除外，必须经过定点医院转诊方可来北医三院就诊)。

医保患者门诊须知

一、门诊看病；

医生给患者看病时，读取患者在北医三院办理的“就医卡”(门诊楼各层窗口均可办理)读卡开药。

医生给患者看病时不读取“社会保障卡”。

二、根据医保政策要求，医保患者门诊开药规定；

1.开药种类：每次每张处方西药不超过5种、中药不超过3种。

2.开药量：

(1)急诊病不超过三日药量、慢性病不超过七日量、行动不便者可开两周

量；

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(2)对病情稳定需长期服用同一类药物的以下十种疾病，可放宽到不超过一个月量(高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大)

(3)以上十种疾病的伴有症或者并发症需要长期服用同一类药物的，开药量可放宽到不超过一个月量。例如：冠心病患者伴有高脂血症、糖尿病患者继发周围血管病变、周围神经病变、眼病、肾病；高血压患者继发肾病等。

(4)参保人员服药期内重复开药、超量开药，医保中心均不予报销。

(5)参保人员使用医保目录以外的药品、诊疗项目及超标准服务设施等，需患者允许签字方可使用，费用由个人自费。

(6)参保人员需要外购药品时，持医生开出的处方到门诊楼一层盖章处审核盖章，然后到医保定点药店购药，方可报销。

注：重复开药，指当参保人员在所取药品还有剩余超过5天以上的药量时，在同一家医院又开具同一种药品，则视为重复开药。

3.开药人员

(1)强调实名制就医，“见人见病”医师才会给您开药。

(2)当参保人员病情稳定需长期服用同类药品，但因患有精神病或者行动不便、

长期卧床等原因，不能到定点医疗机构就医时，可委托家属代开药。代开药者须持患者身份证、社保卡，以及确诊医院的门诊病历或者出院诊断证明。

4.代开药如何办理

对参保人员病情稳定需要长期服用同类药品，但因患有精神疾病或者行动不便、长期卧床等原因，不能到定点医疗机构就医时，可由参保人员家属持患者有效身份证明(身份证和社保卡)、确诊医院的门诊病历(或者出院诊断证明)，到定点医疗机构代开药品。

对于上述参保人员，每次开药量不能超过1个月，连续开药量不能超过3个月，3个月后，参保人员应亲自到定点医疗机构进行复诊，以便医生根据病情调整治疗方案。

三、医疗保险审核拒付原则和处理办法

1、拒付处理原则

(1)拒付全部费用：

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将违规费用全部拒付，含乙类项目的个人先行负担部份。包括：靠收费；加收费有误；分解收费；申报项目与实际应用项目不符(实际应用项目不在医疗保险支付范围内)；申报数量有误等情况。

(2)拒付医保内费用：

将违规费用中的医疗保险范围内金额拒付。包括：超医保药品目录限制；开药超量；超医保支付范围的材料、人工器官、检查、治疗；不合理用药；不合理使用材料、检查、治疗；申报项目与实际应用项目不符(二者均在医保支付范围内)等情况。

(3)拒付数量的计算方法：

对于超量开药的情况，在拒付时需考虑药品最小包装的问题，即计算出符合开药量规定的最小包装数量，拒付超出最小包装量的药品金额。

2、对有关问题的进一步明确

(1)提前开药的问题

在实际工作中，时常遇到参保人员提前开药的问题，即在上次开出的药没实用完的情况下，再次到医院开具同一个药品，导致累计药量过多的情况。由于目前医疗保险开药量规定“急三慢七，行动不便两周量，十种慢性病可放宽到不超过一个月量”都是指单次就医而言，对上述提前开药的情况如何处理，在政策中并未明确。

(2)在目前的实际审核工作中，为了保证参保人员用药的连续性，同时防止个别人员利用政策漏洞多次开药、囤药、倒药等不良行为的浮现，对于提前开药的问题暂按以下办法处理：

对于参保人员在开出的药品还有5天以上的药量时，再次到同一家医院开具同一个药品的，视为异常情况。在审核时对累计超量部份的医保内费用进行

拒付。

备注：此

备注：此第三段内容文字摘录政策原文。

四、医保结算周期：

门诊治疗时，一个自然年度(1月1日至12月31日)。

五、门诊转诊转院治疗程序

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1.因病情需要转诊转院治疗时，须由主治医师以上人员填写“北京市医疗保险转诊单”两联。

2.到门诊楼一层大厅西侧盖章处审核盖章。

3.转诊条件：

1.医疗保险患者，转往的医院必须是