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重大手术患者自体血回输安全性和实用性研究

近年来，一些科学家提出了血液保护和血液麻醉的观点。我院于2000年5月至2008年5月对出血量较大手术实施急性等容血稀释(acutenormovolemichemodilution,ANH)自体血回输(autologousbloodtransfusion,ABT),探讨其安全性和实用性,现报道如下。

1数据和方法

1.1固定术和手术方法

400例均为我院出血量较大的手术治疗患者,男244例,女156例,年龄16～67岁,体重46～78kg;手术类型:胸、腰椎椎体内固定术253例,髋骨骨折内固定术26例,全髋关节置换术78例,股骨、胫骨平台骨折内固定术12例,肱骨骨折内固定术7例,膀胱全切回肠代膀胱术6例,嗜铬细胞瘤摘除术12例,颅脑肿瘤手术7例。纳入标准:选择血红蛋白(Hb)≥110g/L,红细胞比容(Hct)≥35%,白蛋白≥35g/L,ASAⅠ～Ⅱ级,无病毒性肝炎史,肝功能以及乙型、丙型肝炎抗原抗体均为阴性,自愿接受自体血回输。

1.2方法

1.2.1麻醉诱导方法

本组患者术前肌肉注射阿托品10～20μg/kg,入手术室后在常规生命体征监测下,经静脉注射咪达唑仑0.05～0.15mg/kg、芬太尼1～2μg/kg、丙泊酚1～2mg/kg、琥珀胆碱1～2mg/kg或维库溴铵0.05～0.1mg/kg行麻醉诱导,采用注射泵泵入瑞芬太尼0.08～0.15μg/(kg·min)、丙泊酚50～150μg/(kg·min)或间断注射芬太尼1～2μg/kg、维库溴铵0.05mg/kg或吸入1～1.3最小肺泡浓度(MAC)七氟烷维持麻醉。插管后控制呼吸,潮气量6～8ml/kg,呼吸频率12～18次/分钟,并行呼气末二氧化碳监测。

1.2.2hctf/hctv的计算

根据患者的体重、红细胞压积及预期失血量确定,放血量根据下列公式计算:V=EBV×(Hcto-Hctf)/Hctav。V=放血量,EBV=估计血容量,Hcto=放血前Hct,Hctf=放血后预计的Hct,Hctav=(Hcto-Hctf)/2。放血的原则是使放血后的Hct达到25%～28%,把靶值定在22%可为术中大失血提供安全界限。

1.2.3监测血压

本组患者均经桡动脉穿剌置管,右侧颈内或锁骨下静脉穿剌置管,有创动脉血压和中心静脉压监测。麻醉后经静脉按30～40ml/(kg·h)晶体液和胶体液(琥珀酰明胶)比例2∶1输入。同时经中心静脉或动脉采集自体血,采血速度以心率、平均动脉压、中心静脉压基本稳定为准,采血时间15～30分钟,放血总量400～1200ml。

1.2.4血的保存和回输

采集的血液放于内含ACD保养液的标准血袋内,按采集的顺序依次编号存放于室内,尽量于6小时内回输患者,回输时后放出的血先回输。以上所有操作均严格遵守医疗操作规范及无菌原则。

1.3凝血酶原时间及血小板计数

持续监测并每5分钟记录平均动脉压(MAP)、心率(HR)、中心静脉压(CVP)、脉搏血氧饱和度(SpO2),于采血前(T0)、采血稀释后30分钟(T1)、回输自体血前(T2)、回输自体血后30分钟(T3)监测Hct、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)及血小板计数(Plt)。术毕汇总术中出血量(根据纱布称重法加吸引瓶中血量估计)和输异体血量。

1.4多重比较分析

采用PASWStatistics软件(IBMSPSSInc,Chicago,US)行单因素方差分析,当方差分析有统计学意义时,进一步采用SNK检验进行多重比较(PostHoc)。P0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1平均出血量

400例患者平均采血时间(25.74±9.83)分钟,平均采血量(804.6±312.3)ml,平均出血量(1045.3±424.5)ml;术中输入异体血患者34例,占8.5%,术后24小时输入异体血患者16例,占4%。术后短期随访均未见ANH+ABT相关并发症发生。

2.2流量动力学指标

以T0为基础值,患者各时点HR、CVP变化不明显(P0.05),MAP在T2显著下降(P0.05),见表1。

2.3pt、aptt的比较

以T0为基础值,Hct在T1、T2显著下降(P0.05);PT、APTT在T1、T2较T0的绝对值高,但差异均无统计学意义(P0.05);Plt计数在T1、T2、T3均较T0明显下降(P0.05),见表1。

3凝血功能及不良反应变化对回输血液的影响

手术中大量出血时,最传统的方法是异体输血,但随着我国逐渐步入老龄化社会,外科新型高难度手术不断发展,随着手术数量的增加,血液的需求量也逐渐增多。目前,国内因血源紧张及输异体血可能产生的