急性上消化道出血.ppt

出血部位及病因的判断首先根据病史和体检发现推断出血的病因和部位：1.比如消化性溃疡的胃痛2.门脉高压的肝炎3.长期饮酒史以及体检的阳性体征（腹水、脾大、腹壁静脉曲张)4.应激性溃疡的服药史和基础疾病史等。治疗方法（一）急救原则上消化道大出血为临床急症，必须积极抢救。治疗原则：休克者及时补充血容量，给予止血药，同时针对出血病因治疗。

一般处理：平卧位休息，头偏向一侧保持呼吸道通畅应常规采取“0MI”处理，即：吸氧(oxygen，O)、监护(monitoring，M)和建立静脉通路(intravenous，I)积极补充血容量：积极补充血容量、立即配血、输足量全血，保证输液通畅止血治疗（一)非曲张静脉出血的止血方法抑制胃酸分泌药：PPI(首选)、H2RA内镜直视止血：激光光凝、高频电凝、微波、钳夹、局部用药（喷洒、注射）其他：手术、介入（血管栓塞）1/10000肾上腺素or硬化剂多见于溃疡出血口服凝血酶、去甲肾上腺素抑酸药能提高胃内pH值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。临床常用的抑酸剂包括质子泵抑制剂(PPIs)和H2受体拮抗剂(H2RAs)，常用的PPIs针剂有艾司奥美拉唑、奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、艾普拉唑等，常用的H2RAs针剂包括雷尼替丁、法莫替丁等。临床研究表明：（1）PPIs的抑酸效果显著优于H2RAs，它起效快并可显著降低再出血的发生率。(2)尽可能早期应用PPls，建议在内镜诊疗前静脉给予大剂量(80mg)PPls，再持续静脉输注(8mg/h)至内镜检查开始，内镜检查前应用PPIs可以改善出血病灶的内镜下表现，从而减少内镜下止血的需要。(3)内镜诊疗后，应用大剂量PPIs可以降低高危患者再出血的发生率，并降低病死率。曲张静脉出血的止血方法药物止血血管加压素生长抑素三（四）腔二囊管压迫止血内镜直视止血硬化剂注射止血(EVS)曲张静脉套扎术(EVL)组织粘合剂注射法其他：手术出血量大、速度快、再出血及死亡率高止血治疗(二)气囊－压迫止血三腔二囊管优点：止血确实缺点：痛苦，并发症多(吸入性肺炎、窒息，食管粘膜坏死、心律失常等)早期再出血率高食管囊(35～45mmHg)胃囊(50～70mmHg)不推荐作为首选治疗措施指征食管静脉曲张出血有近期出血迹像的溃疡，杜氏溃疡，息肉出血喷射状渗血性活动性出血有血管裸露有血凝块附着溃疡基底洁净溃疡内有黑或红色出血点不需内镜治疗内镜止血治疗内镜止血注射止血治疗弥漫性少量轻微渗血的出血灶，将凝血酶4000U或用喷管直接喷洒到病灶处止血喷洒止血止血夹止血组织粘合剂注射术：组织粘合剂(氰基丙烯酸酯)——快速固化的物质遇血即凝固，起止血作用注意：在静脉腔未完全闭塞前大块固化组织黏合剂排出可再发大出血，早期在静脉腔未完全闭合前排胶致死性大出血。

经积极内科治疗仍有活动性出血者，应掌握时机进行手术治疗，其指征是：

①上消化道大出血且出现休克，经积极止血处理和大量快速输血，仍不能止血和改善病情者应立即手术。

②反复发生消化性溃疡大出血且间隔时间较短者，可考虑早期手术治疗。

③年龄超过４５岁的消化性溃疡出血，出血量多，经２４小时治疗仍出血不止者。

④消化性溃疡出血合并幽门梗阻、穿孔或疑有癌变者。

⑤癌肿出血，诊断一旦明确，应尽早手术。

⑥食管、胃底静脉曲张破裂出血经三腔气囊管压迫止血无效，或三腔气囊管压迫止血经放气后再出血者，无腹水，肝功能良好者。手术治疗饮食护理根出血部位及出血量的不同，饮食的要求也不同。食管胃底静脉曲张破裂出血期间应禁食，出血停止24h后可给予温凉流质，以后逐渐过渡到半流质、软食，软食要富有营养和易于消化，采取少量多餐的进食方式。如花生衣、红枣、山药等。少量出血、仅有少量黑便或无呕血者应给清淡、无刺激性流质饮食，如牛奶、藕粉等。出血停止1～2天渐进高热量、高维生素流质饮食。进食可中和胃酸，保护溃疡面，使之早期愈合，防止再次出血，忌烟酒、硬固、油炸、辛辣过烫食品。对病情严重或血氨偏高的患者，应限制钠和蛋白质的摄入，避免诱发和加重腹水和肝性脑病。门脉高压引起出血者服药时药物应研碎，以免损伤食管黏膜而出血。预后：与病因有关溃疡病引起出血一般预后较好肝硬化所致出血预后不佳消化道出血—血证“血证”之名出自《医学正传·血证》“则存得一分血，便保得一分命”---《血证论·吐血》血证的病因感受外邪，以