临床个案护理实施及书写技巧.ppt

5、多学科团队协作：有多专业人员参与，共同解决患者现存及潜在的护理问题。6、医护一体化：护士了解最新的诊疗计划、更新、完善护理计划。护理措施特点护理措施护理措施护理评价评价通过护理措施实施后，护理目标有无实现。一定要拿出有说服力的客观数据及描述真实情况。体现系统、持续、动态、批判性思维过程。具有信度和效度及敏感的效果评价指标。护理评价护理诊断依据护理措施结局评价自理能力受限：坐位平衡1级、站立平衡1级，行走不能与疾病有关7月31日ADL评分40分加强监控：1.定期进行ADL复评2.监督指导患者进行康复训练3.加强评估：右侧肢体触觉减退，左侧肢体痛温觉减退4.定时巡视，及时了解患者情况协助生活护理：1.做好安全防护，避免跌倒、坠床2.协助患者洗漱，大小便、个人卫生等生活护理3.将患者必需品防置在易拿的地方4.注意食物及热水的温度，防烫伤1.8月11日ADL评分为60分，主要进展部分为修饰、穿衣2.8月27日ADL评分为72分3.8月27日BERG评分46分客观、持续、动态护理评价常用指标有：临床指标：误吸率、跌倒率、ADL、疼痛等心理社会指标：焦虑、家庭关怀度等功能指标：呼吸功能、心功能等经济指标：住院天数、费用等满意度：满意度调查表等患者的主观自我评价指标：自我照顾能力的信息可参考奥马哈系统的结局评价尺度、护理结局系统的评价尺度。护理评价护理目标病例介绍护理诊断个案护理报告护理措施（延续性护理）护理评估怎样书写个案护理报告护理效果总结前言/背景护理体会/讨论/反思参考文献护理评价护理目标病例介绍护理诊断个案护理报告护理措施（延续性护理）护理评估怎样书写个案护理报告护理效果总结前言/背景护理体会/讨论/反思参考文献前言/背景介绍一下选择本个案所代表疾病的大背景及选择本个案的原因和意义，以及笔者在该个案的研究中将采用的方法、步骤和研究的方向。根据相关文献报告，60岁以上一般状况的老人中，约50%有不同程度的吞咽障碍。目前我国吞咽障碍患者的特点是饮水呛咳，吞咽困难，缺乏有效评价方法而长期留置胃管，死亡率高。疾病大背景吞咽功能障碍是老年人及中风患者的常见症状。根据调查，10%-30%的65岁以上老年人均存在吞咽障碍。并发症：误吸、吸入性肺炎、窒息、脱水、营养不良等，使患者住院时间延长、增加医疗成本。科室开展了新技术：“食道球囊扩张联合间歇性鼻饲”及“李氏铜砭刮痧法”。疾病大背景+使用方法、方向护理评价护理目标病例介绍护理诊断个案护理报告护理措施（延续性护理）护理评估怎样书写个案护理报告护理效果总结前言/背景护理体会/讨论/反思参考文献病例介绍病人的入院经过及一般情况一般病史患者的主诉、临床表现、实验室检查患者的诊疗经过、用药及其效果等其他病史病例介绍既往史过敏史个人史家族史月经及生育史根据所选病例，个人史及家族史侧重点有所不同。病例介绍要详略得当,突出护理,与主题相呼应。目的是为了让读者更深入地理解后文所介绍的护理措施的背景和依据,要呼应主题与后面的主要内容。《1例心脏移植术后随访期患者的心理护理》患者手术情况心理社会方面的评估避免照搬医疗病例,如对病程记录、生命体征、化验结果、用药剂量等进行非常详细的描述,却忽视了文章的主题,没有抓住与护理密切相关的内容√×病例介绍2病例介绍—基本资料基本资料姓名：欧阳伯伯性别：男年龄：78y职业：退休入院时间2018-1-13诊断中医诊断：骨折（气滞血瘀证）西医诊断：骨盆骨折、2型糖尿病、淤滞性皮炎主诉右髋部疼痛、活动受限4小时。现病史患者于1月13日早上八时许在家不慎从2级台阶处摔下，臀部先着地，即感右髋部疼痛、活动受限，当时无头晕头痛、恶心呕吐等不适，拟“骨盆骨折”收入我科。入院时患者神清，右髋部疼痛、活动受限。既往史有糖尿病病史10余年，未系统治疗。相关实验室检查日期/项目红细胞沉降率0.00-15.00mm/h尿素3.2-7.1mmol/L肌酐58-110mmol/L葡萄糖4.1-5.9mmol/L全血C-反应蛋白0.5-10mmHg血红蛋白130-175g/LD-2聚体130-175mg/L1-1558mm/h8.