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应用三线法建立锁骨下静脉通路621例

0急救中静脉输注的方法和原则

迅速有效的静脉采血是重症患者进行急救和恢复链式急救的重要因素。这是提高救援成功率的重要基础。他介绍了在救援过程中建立静脉采血方法和原则的系统方法。对于在柱下静脉穿刺和置管时，采用左心法。

1对象和方法

1.1锁骨下静脉通路

1995-02/2004-13使用锁骨下入路三中点法建立锁骨下静脉通路的患者621(男456,女165)例,年龄22~67岁.不能平卧的呼吸循环衰竭患者38例.

1.2方法

1.2.1颈内静脉合成锁骨下腔静脉

锁骨下静脉起于第1肋骨的外缘,位于第1肋、锁骨和前斜角肌之间的三角内,成弓形,然后向内、向下和轻度向前跨越前斜角肌,在胸锁关节的后方(前斜角肌内侧缘处)与颈内静脉合成头臂静脉后汇入上腔静脉.锁骨下静脉的浅面为皮肤及皮下疏松结缔组织,前面为锁骨的内侧缘,下面为第1肋骨的上表面,后面为锁骨下动脉,有厚约0.5~1.0cm的前斜角肌分开,锁骨下动脉之后上为臂丛神经及段氏筋膜.静脉的周围则被疏松结缔组织包绕,与第1肋、锁骨下肌、前斜角肌的筋膜相黏连,因此常处于张开状态,不易塌陷.静脉的最高点在锁骨中点略靠内,此处静脉可高出锁骨上缘.左侧有胸导管注入静脉角而且左头臂静脉较长.

1.2.2锁骨下静脉穿刺方法

使用中国天地和协、舒贝康、益心达,美国Arrow公司、德国贝朗公司的单、双腔导管.患者去枕平卧,头偏向对侧,双上肢自然放于身体两侧,肩背部垫一个长条形小枕,两肩后展.颈、胸、肩部常规皮肤消毒:用碘伏棉球以穿刺点为圆心作环形消毒,消毒面积上至肩胛、下至乳头平行线,内至前正中线、外至腋前线.选锁骨中点下缘为A点,胸壁和上臂形成的腋窝皱褶为B点,A点与B点的连线中点为穿刺进针点(C点),如腋窝皱褶点因皮下脂肪多而难以确定者,可以用该处胸大肌肌腱定位.与胸壁呈30°~40°,朝锁骨中点方向进针,可在2~5cm处即可找到血管.利多卡因在穿刺点针道及锁骨下静脉附近局部浸润麻醉并试穿.针刺入皮肤后,保持负压,紧贴锁骨下进针,约2~5cm见回血后置入导丝,退出穿刺针.用扩张器扩张皮肤及皮下组织后,置入中心静脉导管11~14cm,退出导丝,可再试抽回血,确认其在中心静脉内后,并确认通畅后注入肝素钠溶液封管,肝素帽封闭.皮肤缝合、敷贴固定.若穿刺一定深度仍不见回血,可缓慢退针,并保持注射器内负压,往往在退针过程中可见回血.来回抽动活塞,血液进出针管顺利,确保针头在血管内,将针头斜面转向下即可放置导丝了.左右侧穿刺方法相同.每日输液结束后用肝素钠溶液封管,隔日局部消毒并更换敷贴.非标准体位下锁骨下静脉穿刺术,应用于不能平卧的危重患者,方法同三中点法.

2穿刺成功率及并发症的预防与诊断标准

使用锁骨下入路三中点法的患者,一针成功399例(64.3%),二针159例(25.6%),三针以上63例(10.1%).操作顺利成功617例(99.4%),即操作时间短,调整次数3次穿入血管.不顺利:操作时间长或调整次数≥3次穿入血管;失败:操作时间长,仍不能找到血管或找到血管但回血不畅导致更换穿刺部位4例(0.6%).因为左侧有胸导管,所以首选右侧锁骨下穿刺为多,使用导管最长3mo(Tab1).在非标准体位下行锁骨下静脉穿刺术38例1次穿刺成功22例,成功率57.9%低于标准体位的64.3%.因此穿刺时要有耐心,一般2~3次均可成功.操作过程中做好侵润麻醉,减少刺激引起的血管痉挛,麻醉时先试穿,可为正式穿刺提供正确的方向和位置,还可减少正式穿刺次数,减轻对周围组织的损伤.

感染观察指标为体温、穿刺点皮肤变化、白细胞计数、中心和外周静脉血液的细菌培养结果;拔管后穿刺点、导管尖端细菌培养结果.感染诊断标准:①局部感染:穿刺点红肿、疼痛、有或无渗液,发热或穿刺点细菌培养阳性.无寒战,无白细胞及中性粒细胞数升高,血细菌培养阴性,抗生素治疗无效,拔管后自然缓解.②全身感染:临床和微生物学资料无其他感染来源的证据,患者出现发热,血和导管尖端培养出同一种细菌,伴或不伴白细胞计数增高.引起导管相关性感染的因素:①患者病情严重,机体抵抗力差;②穿刺部位污染,无菌操作不严格;③反复开启接头;④长时间留置导管.无菌操作,定期更换无菌敷料,尽量减少锁骨下静脉导管接头开启,存在局部感染和怀疑导管相关感染时拔除导管,减少导管留置时间,可有效地减少相关性感染发生率.若需长期留置导管应每周对导管做细菌培养,本组发生局部感染25例(4%).锁骨下静脉穿刺早期并发症是气胸,本组发生4例(0.6%,Tab1),主要是肺气肿、大量腹水等引起肺尖过高造成误穿,未作特殊处理而逐渐自行吸收.穿刺点皮下血肿和穿刺点皮下液肿及