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2022/12/8拉米夫定优化治疗慢性乙型肝炎专家共识万谟彬、翁心华(发布时间：2012-07)

拉米夫定优化治疗慢性乙型肝炎专家共识

万谟彬、翁心华(发布时间：2012-07)

抗病毒治疗是慢性乙型肝炎(CHB)的根本治疗方法[1-4]。已有大量研究证实，核苷(酸)类似物能有效抑制病毒，改善肝脏炎性反应和纤维化，部分患者停药后仍能有效维持持续应答。但是，迄今尚

无一种药物能取得令人满意的疗效，进一步改进治疗方案以提高疗效是临床医师和患者的共同需求。优化治疗已是广受关注的一种治疗策略，其核心就是当某种药物疗效不满意时而改用其他药物

或联合药物治疗，是当前临床研究的热点[5]。目前，优化治疗的概念已经写入我国更新版的慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)(以下简称指南)[1]。拉米夫定优化治疗较早就得到重视，近几年来

国内著名传染病和肝脏病专家多次召开会议进行专题研讨，并先后两次形成了会议纪要，对拉米夫定优化治疗的临床应用起到了重要的推动作用[6-7]。2011年12月和2012年2月，再次对

拉米夫定优化治疗的最新研究成果和临床积累经验进行研讨，特别是对指南未涉及的问题做了相关探讨，并达成此次专家共识。

一、CHB优化治疗的概念和内涵

优化治疗是治疗CHB的基本原则，适用于包括干扰素和核苷(酸)类似物在内的所有抗病毒药物。优化治疗是针对不同患者为提高疗效的个体化治疗，其内涵包括对治疗对象和时机的最佳选择、对治

疗药物和治疗方案的最佳选择、对治疗早期应答不佳患者调整治疗方案的最佳选择。治疗对象和药物选择一旦确定之后，优化治疗的主要表现形式就是根据治疗应答来决定是维持还是调整原治疗

方案。目前的优化治疗方案包括单药和联合治疗，单药治疗是指某一种药物治疗CHB患者获得早期应答后继续维持单药治疗，直至达到治疗终点的治疗方法；联合治疗则是指某一种药物治疗CHB

未获得早期应答，即早期应答不佳时改用联合药物治疗后获得应答，并继续维持联合治疗，直至达到治疗终点的治疗方法。联合治疗是优化治疗的重要方案之一，根据用药的指征和起点(即优化时

间节点)不同采用优化联合、起始联合和挽救联合。优化联合的用药指征是治疗早期应答不佳，起点通常是治疗后24周。优化联合是大多数药物的联合治疗形式，在临床应用中较常见。起始联合是

在初次治疗时就采取联合治疗，不以是否获得早期应答或其他指标为指征，而常以终末期或危重患者作为治疗对象，是优选患者和优化时间节点为零的联合治疗，是优化治疗的一种特殊形式。挽

救联合是指某一种核苷(酸)类似物治疗患者，在维持治疗过程中发生病毒学突破或耐药后采取的联合治疗方法，临床应用最为广泛。拉米夫定耐药患者联合阿德福韦酯的挽救联合治疗已有

大量循证医学证据证实有效、耐药率低，优于序贯使用阿德福韦酯或恩替卡韦，是指南推荐和公认的联合治疗方法。

二、核苷(酸)类似物优化治疗中的若干问题

1.基线评价指标

启动治疗时患者的疗效评价指标，与优化选择治疗对象或治疗时机有关，主要是HBVDNA和ALT。目前国内临床基本采用国产试剂实时荧光定量PCR法检测HBVDNA，其检查范围是500～5.0×1

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0IU/mL。一般认为，比国际公认检测方法低1～2lgIU/mL。本共识中所提出的HBVDNA临界值均为国产试剂检测水平。

2.早期应答评价指标

治疗一段时间(通常为12～24周)的疗效评价指标，又称优化治疗评价指标，与是否调整治疗方案有关，主要指HBVDNA。

3.早期应答时间

是指评价早期应答的治疗时间，又称优化治疗时间节点，一般是治疗后12～24周，但可根据使用的药物不同适当提前或推后。

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4.应答不佳评价及指标

应答不佳是指患者经治疗一段时间后